Лечение сердечно - сосудистых заболеваний на курорте Горячий Ключ

Среди многочисленных методов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний заслуженной популярностью пользуется санаторно-курортное лечение, которое является важнейшим звеном в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий. На протяжении многих лет сотрудниками Сочинского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии доктором мед-наук, профессором М. М. Шиховым, докторами меднаук Н. М. Шиховой, А, М, Батраком, А. А. Буюкляном и другими изучалась эффективность комплексного курортного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, ревматических поражений сердца, гипертонической болезни, атеросклероза сосудов головного мозга, аорты, коронарных сосудов сердца, сосудистых поражений нижних конечностей с помощью сульфидной бальнеотерапии. Научно доказано благотворное влияние сероводородных ванн при лечении этих заболеваний: улучшалась функциональная деятельность сердца, нормализовалось периферическое кровообращение, улучшились биохимические показатели крови, в частности показатели липидного обмена (лецитин, холестерин).

Главным лечебным фактором на курорте Горячий Ключ являются гидросульфидные ванны. Основная роль в механизме их действия принадлежит сероводороду.

Температура воды в ванне для большинства сердечных больных не выше 35—36° С, продолжительность процедуры от 6—8 до 10—12 минут. Ванны принимаются через день в количестве 8—10—12 за весь курс лечения.

Следует отмстить, что лучшие результаты наблюдаются при приеме сероводородных ванн преимущественно с малой концентрацией сероводорода. Под воздействием этих процедур в организме больного происходят значительные изменения в сторону восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой системы.

Благоприятные результаты лечения заболеваний органов кровообращения зависят от применения основного бальнеологического фактора — сероводородных ванн, и от всего комплекса лечебных мероприятий, назначаемых в процессе курортного лечения.

Основной принцип заключается в строго индивидуализированной терапии, в несколько этапов или периодов, о чем уже говорилось в предыдущей главе.

Санаторно-курортное лечение приносит большую пользу в том случае, если оно применяется на ранних этапах возникновения заболевания, без выраженной недостаточности кровообращении (не выше I — II А степени), при достаточно сохраненных функциональных резервах сердечно-сосудистой системы.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Это заболевание, при котором повышение артериального давления является главнейшим симптомом, возникает вследствие нарушения функции центральной нервной системы, регулирующей его уровень.

Повышенное артериальное давление ведет к последующим нарушениям кровообращения в головном мозге, сердце, почках. По тяжести течения гипертонической болезни различают три стадии. Для санаторно-курортного лечения показаны I и II А стадии этого заболевания.

Благоприятные условия санатория, продуманный режим дня, отрыв от повседневных забот, от работы и домашней обстановки создают необходимые предпосылки для улучшения самочувствия больного. Уже в первые дни пребывания его на курорте улучшается общее самочувствие, уменьшаются головные боли, налаживается сон, снижается артериальное давление.

Центральное место в комплексном лечении больных гипертонической болезнью занимает бальнеотерапия. Гидросульфидные ванны назначаются с учетом стадии и фазы заболевания. Температура воды не выше 36 С, продолжительность сеанса от 6—8 до 12 минут, количество процедур 8—10 за весь курс лечения, содержание сероводорода до 50 мг/л.

В комплекс санаторно-курортного лечения включаются физиотерапевтические процедуры непосредственного воздействия на центральную нервную систему в дни, свободные лт ванн. С успехом назначают оксигенотерапию в виде кислородных коктейлей.

Большое значение придается физической активности больного, постепенному возрастанию физических нагрузок в целях тренировки сердечно-сосудистой и мышечной систем. Для этого назначаются лечебная гимнастика, дозированная ходьба, спортивные игры, ближний туризм.

Климатолечение проводится в виде воздушных и солнечных ванн. Воздушные ванны назначаются при температуре 20—22° С, продолжительность их приема до 40 минут. При температуре выше 23° С время приема лечебных процедур не ограничивается. Солнечные ванны отпускаются по режиму слабого воздействия, рекомендуется принимать их в период с 8 до 10 часов и с 16 до 18 часов, продолжительность — по предписанию врача.

Санаторно-курортное лечение проводится на фоне рационального диетического питания.

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

Ревматизм продолжает оставаться распространенным заболеванием, трудно поддается современным методам лечения и зачастую принимает длительное рецидивирующее течение. Ревматизм поражает в основном сердечно-сосудистую систему и может привести к развитию порока сердца.

Важное значение придается санаторно-курортному лечению этого заболевания как одному из видов неспецифической терапии ревматизма, который восстанавливает нарушенные функции организма, изменяет его реактивность, повышая защитные силы, предупреждает обострения заболевания. В последние годы трудами Сочинского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии доказана эффективность санаторно-курортного лечения больных ревматизмом с латентными и вяло текущими формами, учеными разработана его методика.

Сульфидные ванны являются основным бальнеологическим средством лечения ревматизма. Температура воды в них должна быть от 35 до 37° С, продолжительность процедуры 8—10—12 минут через день (курс лечения 10—12 ванн). Концентрация сероводорода в воде составляет 25—30 мг/л по щадящей методике под прикрытием антиревматических препаратов и с назначением щадящего режима.

В план лечения больных ревматизмом включаются и различные виды физиотерапии, кислородотерапия (кислородные коктейли), лечебная физкультура. Виды лечебной физкультуры назначаются лечащим врачом с учетом степени поражения сердца, наличия или отсутствия нарушения кровообращения.

Климатол счен ие оказывает довольно выраженное десенсибилизирующее влияние, повышает реактивность организма, усиливает общую сопротивляемость к инфекциям.

Солнечные ванны больным с пороком сердца назначаются с большой осторожностью во избежание обострения ревматического процесса. Большое значение придается санации очагов инфекции — лечению кариозных зубов, укреплению десен путем назначения гидромассажа минеральными водами, лечению тонзиллитов, фарингитов. С этой целью при необходимости назначаются ингаляции и орошение зева минеральной водой.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

К весьма распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы относится ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит атеросклеротическос поражение его коронарных сосудов. На протяжении последних лет сотрудники Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии изучали эффективность комплексного курортного лечения с применением сульфидной бальнеотерапии при атеросклерозе с хронической коронарной недостаточностью. Изучалось влияние сульфидных вод на функциональное состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, на обменные процессы. Установлено благоприятное влияние сероводородных ванн на функциональную деятельность миокарда и периферическое кровообращение, подтверждаемое данными электрокардиографического исследования.

Больным назначаются сероводородные ванны с малым содержанием сероводорода (25—50 мг/л), специальная лечебная гимнастика, диетотерапия, по показаниям — физиотерапия. К концу лечения у больных отмечалось исчезновение или уменьшение частоты и интенсивности болей в области сердца, уменьшалась или исчезала одышка, общая утомляемость, раздражительность. Улучшение коронарного кровообращения подтверждалось электрокардиографическими исследованиями.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы во время приема больными гидросульфидных ванн контролировалось специальной аппаратурой.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

В комплексе проблем, связанных с лечением ишемической болезни сердца, особенно важной является реабилитация больных, страдающих этим заболеванием, осложненным инфарктом миокарда. Высокий уровень заболеваемости ишемической болезнью сердца и вместе с тем существенные успехи в лечении таких больных обусловили возвращение к активной жизни и работе значительного числа лиц, считавшихся нетрудоспособными.

На 30—40-й день лечения больной, перенесший острый инфаркт миокарда, направляется в специализированные санатории, где проводится преемственное восстановленное лечение, включающее назначение медикаментозных средств, мероприятий по физической и психической реабилитации.

С октября 1979 года на курорте Горячий Ключ в санатории имени Н. Островского открыто отделение реабилитации (восстановительной терапии) больных, перенесших инфаркт миокарда.

Физические тренировки являются основным фактором восстановления здоровья, нарушенного ишемической болезнью сердца. В первые дни поступления в отделение реабилитации больным назначается двигательный режим, применявшийся в стационаре. В последующем, учитывая состояние больного,— дозированная лечебная гимнастика и пешеходные прогулки, терренкуры с постепенным повышением физической нагрузки. В назначении лечебной физкультуры предусматривается индивидуальный подход с учетом адаптации больного к особенностям физической нагрузки, а также наличия сопутствующих заболеваний.

В санатории больным предписывается диетическое питание, различные виды физиотерапии, из которых особенно эффективен элсктросон. Климатолечение включает сон на воздухе, воздушные ванны по щадящей методике. Большую роль в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда, играет гипнопсихотсрапия, нормализующая состояние нервной системы. О результатах тщательно продуманной и разнообразной методики лечения больных на курорте, перенесших инфаркт миокарда, описано в специальной главе.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ,

Для лечения на курорте показаны ангиоспагическая и склеротическая формы облитерирующего эндартсриита. План лечения разрабатывается с учетом состояния сердечно-сосудистой системы больного, В него в обязательном порядке входят гидросульфидные ванны. Температура воды назначенных ванн не должна превышать 37° С, продолжительность сеанса 6—10 минут. За время пребывания в санатории больной через день должен принято 10—12 ванн,

В комплекс лечения входят и физиотерапевтические процедуры. Из них наиболее эффективны баротерапия, сочетающаяся с кислородотерапией, лечебная гимнастика, включающая упражнения для ног в положении лежа, сидя и стоя, упражнения с ограничением усилий и напряжения мышц, а также с активным расслаблением мышц. Продолжительность процедуры 20—30 минут ежедневно. Климатотерапия назначается индивидуально с учетом состояния сердечно-сосудистой системы больного.

В результате пребывания на курорте у лечащихся исчезают боли в икроножных мышцах, уменьшается зябкость стоп, улучшается общее самочувствие, нормализуется сон.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ "ГОРЯЧИЙ КЛЮЧ"

Вторая фаза реабилитации больных инфарктом миокарда — фаза выздоровления может быть названа санаторной, поскольку большинство больных проходит ее в специализированных отделениях долечивания. В ноябре 1979 года было открыто постинфарктнос отделение в третьем мсдотделении им. Н. Островского в санатории "Горячий Ключ" на 45 коек.

В стадии выздоровления ставится задача восстановить физическую работоспособность больного, перенесшего инфаркт миокарда, добиться его психологической реабилитации, подготовить больного к производственной деятельности.

Этот этап является непосредственным продолжением больничной фазы при условии соблюдения строгой индивидуализации различных методов санаторного лечения. Здесь больные получают навыки выполнения физических упражнений, обучаются дозированной ходьбе, подготавливаются к труду и различным бытовым нагрузка. Г*, гнейшими аспектами реабилитации в условиях санатория являются:

1. Физический аспект, или физическая реабилитация.

2. Психологический аспект, или психическая реабилитация.

3. Лечебно-профилактический аспект, включающий в себя различные методы лечения.

4. Вторичная профилактика ИБС.

ПОРЯДОК ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ Б ОТДЕЛЕНИЯ ДОЛЕЧИВАНИЯ

Отбор больных, перенесших острый инфаркт миокарда, для санаторного этапа реабилитации осуществляет комиссия при кардиологическом диспансере краевой клинической больницы г. Краснодара.

Восстановительному лечению в специализированном отделении для долечивания подлежат больные инфарктом миокарда обоего пола, находящиеся в удовлетворительном состоянии, достигшие уровня физической активности, позволяющего обслуживать себя, совершать ходьбу на расстоянии до 1000 метров в 2—3 приема и подниматься по лестнице на 2 марша без стенокардии, одышки, нарушений ритма, со стабилизировавшимися" изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

Допускается наличие следующих сопутствующих заболеваний и осложнений к моменту направления в санаторий:

— симптомов хронической коронарной недостаточности латентной, I или II степени;

— недостаточности кровообращения I, II А стадии;

— нормоили брадиаритмической формы постоянной мерцательной аритмии;

— единичной или частой, но не политопной и не групповой экстрасистол ии;

— атриовентрикулярной блокады не выше I степени;

— аневризмы сердца без признаков недостаточности кровообращения или при наличии не выше I стадии;

— гипертонической болезни I, II А стадии; ~~ компенсированного сахарного диабета.

Перевод больных в реабилитационное отделение санаториев при мелкоочаговом инфаркте миокарда и острой очаговой дистрофии миокарда допустим не ранее чем через 20 дней от начала заболевания; при любом крупноочаговом поражении сердца — не ранее чем через 30 дней от начала инфаркта миокарда.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Общие противопоказания, исключающие направление больных в санаторий {острые инфекционные заболевания, венерические заболевания в острой и заразной форме, психи ческие заболевания, болезни крови в острой стадии и в стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения).

2. Недостаточность кровообращения II Б стадии и выше.

3. Хроническая коронарная недостаточность III степени.

4. Тяжелые нарушения ритма и проводимости {пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие более одного раза в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой

приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II—III степени, полная блокада сердца).

5. Рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

6. Гипертоническая болезнь II Б — III стадии с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризами; симптоматическая гипертония с теми же изменениями глазного дна и функции почек, кризовое течение артериальной гипертонии.

7. Аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения не выше I стадии.

8. Аневризма аорты.

9. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

10. Нарушения мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

11. Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно, в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. В связи с этим важна классификация тяжести состояния больных, поступающих на санаторный этап реабилитации.

Классификация предусматривает выделение 4 классов тяжести больных инфарктом миокарда в фазе выздоровления.

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния, требующее повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной активности.

Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов, характер поражения миокарда.

При оценке синдрома коронарной недостаточности выделяют 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III). Эта оценка близка к общепринятой клинической классификации хронической коронарной недостаточности по Л. И. Фогсльсо-ну (1964 г.). Классификация Л. И, Фогсльсона предназначена для характеристики выраженности коронарной недостаточности при хронической ИБС. В данном случае речь идет о больных, выздоравливающих после инфаркта миокарда. Они находятся на ограниченном режиме физической активности, поэтому условия для полного проявления у них коронарной недостаточности ограничены и речь идет о стенокардии, выявляемой при разрешенном режиме активности.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок проводится на фоне коронароактивной терапии и с большой осторожностью. Больным часто регистрируют ЭКГ, При

III степени коронарной недостаточности реабилитация больных невозможна. Эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре.

Для полной характеристики больных учитывают осложнения, сопутствующие заболевания и синдромы, влияющие на выбор режима двигательной активности.

Классификация предусматривает выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

К первой группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся:

а) состояние после успешной реанимации в острейшем периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни;

б) синусовая тахикардия зкетракардиального генеза;

в) недостаточность кровообращения I стадии;

г» редкая экстрасистолия постоянной формы мерцательной' аритмии:

д) атриовентрикулярна-я блокада I степени;

с) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периар-тритом;

ж) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

з) гипертония в стадии ремиссии.

Ко второй группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся:

а) недостаточность кровообращения И А стадии, поддающаяся лечению;

б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее;

в) экстрасистол и я часта я, но не типа бигеминии или политопной;

г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц);

д) умеренная артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной коррекции.

Особенностью реабилитации у подобных больных является необходимость ее проведения на фоне корригирующей медикаментозной терапии; нужен более тщательный контроль при расширении режима двигательной активности.

Третью группу осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов составляют:

а) недостаточность кровообращения II Б — III стадии;

б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности;

в) экстрасистолия типа бигеминии, групповой, политопной;

г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц;

д) атриовентрикулярная блокада II — III степени;

е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

ж) артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотвыделитсльной функции почек, кризовое течение гипертонии;

и) другие осложнения и заболевания, служащие противопоказанием к направлению больных в санаторий.

При наличии любого осложнения или синдрома, относящегося к третьей группе, больного относят к IV (самому тяжелому) классу тяжести. Активные реабилитационные мероприятия таким больным противопоказаны. Больные нуждаются в комплексной медикаментозной и специальной терапии.

 

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПРИМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Физическая реабилитация больных немыслима без надежного контроля за состоянием больных. Наряду с клиническими методами исследования применяют ряд инструментальных методов. Методы контроля при реабилитации отвечают следующим требованиям;

дают точную информацию о реакции больных на расширение режима и различные нагрузки;

характеризуют коронарный резерв больных и их физическую работоспособность;

помогают в классификации степени функциональной не достаточности сердечно-сосудистой системы;

отражают динамику состояния больных.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ

Клинические методы включают опрос и осмотр больного. Если назначаемая нагрузка адекватна состоянию больного, болевые ощущения при выполнении нагрузки не возникают. Появление боли при нагрузке связано с ишемией органа (миокарда, мышц, конечностей, головного мозга). При нагрузках у больных чаше всего развивается болевой синдром типа стенокардии. У больных ишемической болезнью сердца боль типа стенокардии при расширении режима, нагрузочных пробах, выполнении ЛФК встречается часто. Это вполне закономерное явление и его следует расценивать адекватно.

Медицинский персонал своевременно выявляет и снимает приступ, не дает начавшемуся болевому приступу усилиться и затянуться.

При нагрузках (особенно при ходьбе, велоэргометрии) может возникнуть боль в икроножных мышнах, свидетельствующая о скрытом или явном синдроме перемежающейся хромоты. Боль типа перемежающейся хромоты при физической реабилитации занимает второе место по частоте развития. Объясняется это сочетанием атеросклероза венечных артерий и атеросклерозом артерий ног. При болевых ощущениях в конечностях, возникших во время тренировок и диагностических проб, нагрузку следует прекратить или уменьшить.

Реже при нагрузках наблюдаются различные болевые ощущения в голове. Они связаны с неадекватно возрастающим или низким уровнем артериального давления (АД) у больного и могут явиться предвестниками нарушения мозгового кровообращения. При этих жалобах нагрузки немедленно прекращают, а за больным наблюдают. Признаками, указывающими на начинающееся неблагополучие в кровоснабжении головного мозга, являются головная боль, головокружение, нарушение равновесия, потемнение в глазах, тошнота. Подобные жалобы появляются у больных с церебральным атеросклерозом при нагрузочных пробах.

Выраженная одышка, чувство удушья — признаки крайне неблагоприятной реакции на нагрузку. Появление этих симптомов свидетельствует о передозировке нагрузки, нарушениях сократительной способности миокарда и выраженной транзиторной ишемии миокарда. Нагрузку немедленно прекращают, больного пересаживают в кресло или на кушетку, дают нитроглицерин, проводят медикаментозную терапию.

Часто при нагрузках больные жалуются на утомление.

Появление утомления при малых и умеренных нагрузках свидетельствует о детрснированности больных, о нервно-психической астении. Однако выраженное утомление или резкая слабость при возрастающих нагрузках указывают на неблагоприятную реакцию и требуют прекращения пробы.

Определенную помощь в выявлении неблагоприятных реакций оказывают наблюдение за больными, оценка их общего вида и поведения.

Признаки передозировки нагрузки неадекватной реакции на нее проявляются затруднением координации движений, неустойчивостью равновесия, неадекватностью ответов больного, затруднением словесного контакта с ним. Бывают случаи, когда сам больной недооценивает тяжести своего состояния, и только внимательное наблюдение за ним врача или инструктора лечебной физкультуры позволяет своевременно прекратить нагрузку.

Наблюдение за окраской кожных покровов больного имеет значение. Появившиеся в ходе нагрузки побледнение кожных покровов или, наоборот, резкая гиперемия, цианоз, холодный липкий пот указывают на неадекватную реакцию, связанную в основном с падением или повышением АД до высоких цифр. Цианоз, появившийся в ходе нагрузки, свидетельствует об остро развившейся недостаточности кровообращения.

Важную информацию получаем при подсчете пульса и измерении АД. Наиболее неблагоприятные симптомы при назначении возрастающих нагрузок больным — падение АД или отсутствие его повышения, урежение пульса или отсутствие его прироста при возрастающей нагрузке. В этом случае речь идет о реакции больного на достаточно интенсивные нагрузки (бег, ускоренная или усложненная ходьба, приседа ние, наклоны туловища и т. д.).

Отсутствие повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД или их незначительный прирост при выполнении упражнений в щадящем режиме нельзя считать отрицательным признаком; слабая реакция пульса и АД при таких нагрузках свидетельствуют о малой интенсивности нагрузок. Отсутствие дальнейшего прироста пульса и АД наблюдается также при продолжительном выполнении нагрузки постоянной интенсивности. В этом случае в организме после периода "врабатывания" развивается состояние устойчивого равновесия. Это состояние расценивается как один из наиболее благоприятных видов физиологической реакции организма на постоянную нагрузку.

При возрастающих нагрузках любого характера в норме  должны повышаться уровень АД и увеличиваться ЧСС. В зависимости от вида нагрузки физиологический прирост ЧСС и АД будет разным и варьирует в широких пределах. Перед назначением любых нагрузок больным ишемической болезнью сердца необходимо определить предельно допустимый для данного больного прирост ЧСС и АД. Превышение установленных значений пульса и АД нежелательно; так как это сопряжено с передозировкой нагрузки. у

ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ

Интсгративные методы дают представление о функциональном состоянии всех систем и органов при предъявлении организму повышенных требований путем назначения физических нагрузок. При реабилитации больных ИБС наибольшую ценность представляет изучение физической работоспособности больного или его индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам.

Различают три вида мышечной работы: статическую, динамическую положительную и динамическую отрицательную.

Статическая работа с изометрическим сокращением мышц {т. е. без укорочения длины мышечного волокна) проводится при усилии, направленном на поддержание груза. При статической нагрузке (сжимание, удержание тяжести, попытка столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в вертикальном положении) происходит изометрическое напряжение мышц. При этом внешняя работа не проводится, однако требуется значительная затрата энергии и оказывает выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему. Изометрическое напряжение ведет к неадекватному увеличению АД (особенно д настал и ческого), некоторому учащению пульса, увеличению двойного произведения <АД сист. х ЧСС), отражающего потребление кислорода миокардом.

Динамическая работа проводится при изотоническом (анизометрическом) мышечном сокращении. При этом уменьшается длина сокращающихся мышечных волокон.

При динамической положительной работе груз (масса) перемешается в направлении, противоположном действию силы тяжести (подъем груза), или по горизонтали. При динамической отрицательной работе движение массы происходит в направлении силы тяжести (опускание груза). Измерение механической работы в единицах работы возможно только при динамической положительной работе. Работу, выполняемую при опускании собственного тела (спуск с лестницы) в клинике большинство авторов принимает за 1/3 от объема работы, проводимой при подъеме по лестнице,

Работа, проводимая в единицу времени, называется мощностью. В медицине чаше пользуются единицами мощности, как 1 кгм/мин и 1 Вт. 1 Вт соответствует 6 кгм/мин и, наоборот, 1 кгм/мин — 0,167 Вт.

Способность выполнять физическую работу зависит от состояния физической работоспособности человека.

Различают максимальную физическую работоспособность и работоспособность субмаксимальную, при которой объем работы составляет определенную часть от объема максимальной физической работоспособности.

Под максимальной физической работоспособностью подразумевают способность данного лица выполнять в течение определенного времени работу такой интенсивности, при которой достигается максимальное потребление кислорода. При достижении максимального потребления кислорода дальнейшее увеличение физической нагрузки не может обеспечиваться соответствующим увеличением поступления и усвоения кислорода. Вследствие этого развивается резчайшес утомление, препятствующее дальнейшей работе испытуемого. Происходит истощение адаптационных и резервных возможностей организма.

В основе реабилитации больных ИБС лежат физические методы воздействия, в первую очередь лечебная физкультура, трудотерапия, бальнеоклиматотсрапия, длительные физические тренировки. Применение этих методов предполагает усиление деятельности не только скелетной мускулатуры, но и миокарда.

В процессе тренировки кровоснабжение мышц улучшается, из них более интенсивно удаляются конечные продукты обмена веществ, способствующие утомлению. Систематическая тренировка приводит к повышению содержания в мышцах гликогена к интенсивному и более экономному использованию питательных веществ в мьпш.ах. Работа тренировочных мышц сопровождается меньшим накоплением в них молочной кислоты, а также быстрой отдачей ее в кровь и повышением максимальной физической работоспособности и максимального потребления кислорода. Основным фактором, определяющим способность человека к физической работе., является поступление достаточных количеств кислорода.

Основным фактором, обеспечивающим высокое потребление кислорода, является величина сердечного выброса. Между потреблением кислорода и сердечным выбросом существует прямая линейная зависимость. У лиц, потребляющих кислород 3 л/мин, сердечный выброс составляет 20 л/мин, при потреблении 6 л кислорода в минуту сердечный выброс достигает 40 л/мин <А5(гапс1, 1976).

Таким образом, потребление кислорода является не прямым показателем сердечного выброса и может давать характеристику функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Существует прямая зависимость между потреблением кислорода и ЧСС в пределах субмаксимальных нагрузок.

Ввиду тесной связи между кислородным режимом при работе и ЧСС об интенсивности выполняемой работы можно судить и по ЧСС, достигнутой при нагрузке.

Упрощенный метод вычисления ожидаемой ЧСС таков: от 220 вычитают число лет испытуемого. Полученная разница и есть то число, которое указывает на максимальную ЧСС при нагрузке. Например, испытуемому 58 лет. Максимальное число сердечных сокращений для него равно 220—58=162. Эта методика весьма приблизительна.

Большее распространение получила методика определения ЧСС при различном проценте максимального потребления кислорода, предложенная К. Ъ. Апйегзеп и соавторами (1970); она рекомендована комитетом экспертов ВОЗ по физическим нагрузкам и фактически является основой стандартизации нагрузочных проб,

Частота сердечных сокращений при различном

пропейте максимального потреблении кислорода

(но К. 2. Апс1ег5сп еГа!, 1971)

В кардиологической практике чаще применяют субмаксимальные нагрузки. Наиболее распространена 75%-ная субмаксимальная нагрузка. Чаше используют 85%-ный уровень субмаксимальной нагрузки, что повышает специфичность проб с нагрузкой.

Для проведения проб с нагрузкой пользуются вслоэргомет-рами, тредмилом. Применяют различные виды нагрузок: постоянную, быстровозрастающую и ступенеобразно возрастающие (прерывистая и беспрерывная).

В кардиологической практике чаше пользуются ступенеобразно возрастающими нагрузками. Длительность каждой ступени нагрузки составляет обычно 3—6 минут; начальный уровень нагрузки — 100—150кгм/мин. Последующие уровни нагрузки каждый раз повышаются на первоначальную величину. Ступенеобразно возрастающая нагрузка бывает беспрерывной <каждые 3—6 минут нагрузка увеличивается на 100% от исходного уровня) или же прерывистой (очередная нагрузка повышается после отдыха, равного 3, 5, 10 минутам).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ

Абсолютными противопоказаниями являются нестабильная стенокардия, пред инсультное состояние, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения II Б и III стадии, выраженная дыхательная недостаточность. К относительным противопоказаниям относятся аневризма сердца или сосудов, стабильная артериальная гипертензия, тахикардия неясного генсза (с ЧСС 100 и более в минуту), наличие в анамнезе нарушений сердечного ритма или обморочных состояний, гипертермия и блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при физической нагрузке). Не проводят пробу на фоне дигитализации.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ в положении больного сидя в седле. Проводят пробу на "чистом" фоне, чтобы исключить влияние лекарств и других факторов на ее результаты. С этой целью перед пробой с нагрузкой отменяют все назначения. Нитриты пролонгированного действия отменяют за 6—8 часов до проведения пробы; все остальные лекарства (сердечные гликозиды, бста-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты) отменяют минимум за 2 суток до исследования. Нельзя прерывать лечение антикоагулянтами, антидиабетическими средствами. Больным, длительно получающим кло-фелин (гемитон), во избежании синдрома отмены пробу проводят на фоне препарата, в противном случае дозу кло-фелина следует постепенно уменьшить до минимума в течении недели и прекратить прием препарата за день до велоэр-гометрии. Необходимо прекратить курение за несколько часов до пробы. Вслоэргометрию проводят не ранее чем через 2 часа после еды. Выполнять пробу натощак не рекомендуется.

Нагрузка при пробе повышается беспрерывно ступенеобразно с мощностью Г ступени — 150 кгм/мин, II ступени — 300 кгм/мин, Ш ступени — 450 кгм/мин, IV ступени — 600 кгм/мин, V ступени — 750 кгм/мин, VI ступени — 900 кгм/мин и т. д. Продолжительность каждой ступени составляет 5 минут для достижения состояния устойчивого равновесия. Пробу прекращают либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (75% от возрастной максимальной, см. таблицу), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы.

Для определения толерантности к физической нагрузке разработана простая и доступная методика определения толерантности к физической нагрузке с применением ступенек разной высоты, позволяющая назначать дозированную нагрузку в пределах от 50 до 600 кгм/мин и более лицам с разной массой теля (Аронов Д. М., Дмитриевская Л. А.. 1975). Для проведения пробы с заданной мощностью по таблице определяют высоту ступеньки и число восхождения на нее в минуту. Данная таблица составлена на основании формулы:

\У = р. И -л 1,33, где \У — мощность (в кгм/мин), р — масса тела (в кг), п — высота ступеньки (в м), п — число подъемов (в минуту),

1,33 — коэффициент, позволяющий учитывать работу, производимую при спуске со ступеньки.

Приспособление для выполнения нагрузки состоит из четырех деревянных секций, легко насаживающихся друг на друга. Высота каждой секции — 0,1 метра. С помощью этих секций легко составить ступеньку требуемой высоты: 0,1   0,2; 0,3; 0,4 метра. Каждое восхождение на ступеньку производится в четыре приема: 1 — подъем левой ноги; 2 — подъем правой ноги; 3 — спуск левой ноги; 4 — спуск правой ноги. Необходимый темп подъема на ступеньку можно обеспечить, пользуясь метрономом, при этом каждый удар метронома должен соответствовать одному движению. Можно подавать команду ритма по секундомеру. Регистрация ЭКГ проводится в исходном состоянии при положении больного сидя и стоя, далее в конце каждой из 5 минут нагрузки и в восстановительном периоде на 1, 2, 3, 5, 7 и 10-й минутах,

Результаты велоэргометрии используют для определения темпа ходьбы. Темп тренировочной ходьбы рассчитывают по формуле:

. Х = 0,042М + 0,15 4 + 65,5,

где X — искомый темп ходьбы (количество шагов в минуту);

М — пороговая мощность при велоэргометрической пробе (в кгм/мин);

Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение 3 минут и более. Если же нагрузка была прекращена на I —2-й минутах данной ступени, то в качестве величины используют значение мощности предыдущей степени нагрузки.

Пример. Во время выполнения вслоэргометрической пробы больному даны следующие нагрузки: 150 кгм/мин — 5 мин, 300 кгм/мин — 5 мин, 450 кгм/мин — в течение 1 минуты. ЧСС на высоте нагрузки 122 в мин, М = 300-

X = 0,042 х 300 + 0,15 х 122 + 65,5 = 96,4.

Оптимальный темп ходьбы для этого больного 96 шагов в минуту. Эта формула используется у больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.

КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОБЫ

Клинические критерии:

1. Достижение субмаксимальной возрастной ЧСС.

2. Приступ стенокардии.

3. Снижение АД на 20—30% от исходного уровня или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки.

А. Значительное повышение АД.

5. Приступ удушья, выраженная одышка.

6. Резкая слабость.

7. Отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие болезни, дискомфорта').

Электрокардиографические критерии:

1. Горизонтальное, направленное косо вниз, корытообразное снижение сегмента 5Т на 1 мм и более.

2. Косовосходящее снижение сегмента 5Т со снижением точки ] на 2 мм, отрезок ( — X (от начала зубца ( до точки 1

пересечения сегмента 5Т с изолектрической линией) составляет 50% и более от соответствующего интервала ( — Т.

3. Подъем сегмента 5Т на 1 мм и более.

4. Частые (4:40) экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и т. д.).

5. Нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

6. Изменение комплекса (КЗ: резкое падение вольтажа зубца К, углубление и уширенис имевшихся ранее зубцов ( и <3$, переход зубцов () в (|)5.

Прекращают пробу при появлении хотя бы одного из перечисленных выше признаков.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ДОЗИРОВАННОЙ ХОДЬБЕ

В санаторных условиях большое значение приобретает изучение реакции на расширение ходьбы и определение толерантности к ней, так как этот вид физической тренировки является наиболее физиологическим и обязательным компонентом реабилитации. Перед исследованием проводится подсчет пульса, измерение артериального давления, запись ЭКГ. После предварительной ходьбы в возрастающем темпе 70— 80—90 и т. д. шагов в минуту скорость доводится до максимальной, то есть до выявления одного из критериев прекращения пробы, в том числе учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС до величины, равной 75% от максимальной возрастной. Увеличение дистанции при проведении пробы более чем на 1000—1500 метров целесообразно, если у больного при этом не отмечено ни субъективных, ни объективных признаков ишемии миокарда. Подсчитывают пройденное расстояние, фиксируют темп ходьбы, при которых отмечены первые признаки ухудшения коронарного кровообращения, данная дистанция, темп считаются "пороговыми" для данного больного. ЧСС, отмеченная при этом, является пороговой и ею руководствуются при назначении дозированной тренировочной ходьбы. Темп назначаемой тренировочной ходьбы составляет не более 60—70% от порогового, а ЧСС — 60—70 от пороговой вначале и 80—90% к концу пребывания в санатории. ЧСС на высоте физических нагрузок у больных на этом этапе реабилитации не должна превышать 100—120 ударов в минуту. Например: первые признаки ухудшения коронарного кровообращения появились после ходьбы на 50 м етров в темпе 70 шагов в минуту при ЧСС 120 в минуту (исходная ЧСС — 60 в минуту). Следовательно, пороговая нагрузка ходьбой для данного больного составляет 500 метров в темпе 70 шагов в минуту. Тренировочную ходьбу 60—70% от пороговой следует начинать с 300—400 метров в темпе 60 шагов в минуту. Допустимый тренировочный пульс не должен превышать 90 ударов в минуту при отсутствии других признаков ишемии миокарда.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ХОДЬБЕ ПО ЛЕСТНИЦЕ

При определении толерантности к ходьбе по лестнице учитывается как темп подъема, так и количество ступеней с помощью тех же критериев, что и для ходьбы. Используется 3 темпа подъема и спуска — медленный (1 ступенька в течение 3—4 секунд), средний (1 ступенька в течение 2 секунд), быстрый (I ступенька в течение 1 секунды). Вначале больному предлагается подъем по лестнице в медленном темпе на 1—2 этажа. При отсутствии отрицательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы исследование повторяется в среднем темпе и т. д. Спуск по лестнице осуществляется с такой же скоростью, как и подъем. Он является значительно менее нагрузочным двигательным актом (по энергозатратам он составляет 1/3 от энергозатрат подъема).

Та скорость подъема, которая вызвала начальные проявления ишемии миокарда или учащение ЧСС выше допустимого, является пороговой. Для тренировок назначают подъемы по лестнице, составляющие 75—80% от пороговой нагрузки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКЕ

Для этого вначале проводят наблюдения за переносимостью процедуры лечебной гимнастики (ЛГ) IV ступени продолжительностью 20—25 минут. Анализируются самочувствие больного, ЧСС. ЧСС не должна превышать 90—100 ударов в минуту в виде 2—3 подъемов в течение 3—4 минут на протяжении процедуры Л Г

При адекватной переносимости ЛГ изменений ЭКГ не наблюдается. При отсутствии реакций на данную нагрузку на следующий день проводится аналогичное исследование реакции сердечно-сосудистой системы на более нагрузочную процедуру ЛГ до появления пороговых изменений.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ

Основным содержанием лечебно-реабилитационной помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда, на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации.

Разработана и применяется дифференцированная программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, регламентирующая нагрузки бытового характера, связанные с досугом и входящие в состав тренировочного комплекса.

Эта программа является естественным продолжением программы госпитальной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. В программе физической реабилитации, наряду с лечебной гимнастикой, придается важное значение тренировочной ходьбе.

Основное содержание программы физической реабилита-. ции на санаторном этапе составляют следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика, тренировочная ходьба, прогулки, тренировочная ходьба по лестнице, малоподвижные (шашки, шахматы, домино) и подвижные спортивные игры.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп в сочетании с ритмичным дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени.

Физическая нагрузка повышается с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели); использование циклических движений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой) и элементов подвижных спортивных игр.

После заключительного раздела занятия показаны элементы аутогенной тренировки, способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

На стационарном этапе реабилитации больные ИМ проходят последовательно IV ступени активности. В санатории больные как бы "задерживаются" на IV ступени активности. Это необходимо для адаптации больных к новым условиям. Срок этой адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного.

Итак, столовая находится в 70 метрах от спального корпуса, больной при 6-разовом питании уже проходит 800

метров. 24 ступени лестницы ведут на второй этаж этого здания, и при таком режиме питания больной преодолевает за день 288 ступенек. Длина коридора 50 метров. За первые 2—3 дня пребывания в санатории у больных более увеличена физическая активность, чем в стационаре.

КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ

ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ IV СТУПЕНИ АКТИВНОСТИ

1. Дыхательное упражнение; 5—6 раз.

2. Сгибание и разгибание стоп; 10—12 раз.

3. Сгибание ног попеременно; 10—12 раз.

4. Сгибание и разгибание рук; 6—8 раз.

5. Поднимание ног попеременно; 10—12 раз.

6. Поднимание рук; опуская, сжимать и разжимать пальцы; 6—8 раз.

7. Круговые движения стопами по полу попеременно; 6—8 раз.

8. Круговые движения в плечевых суставах; 8—10 раз.

9. Подтягивание; 8—10 раз.

САНАТОРНЫЕ СТУПЕНИ АКТИВНОСТИ V, VI, VII.
КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ V СТУПЕНИ АКТИВНОСТИ
1. Дыхательное упражнение; 5—6 раз.
2. Круговые движения стопами; 10—12 раз.
 

10. "Перекаты" с носков на пятки; 10—12 раз.

11. Круговые движения тазом; 10—12 раз.

12. Махи ногами попеременно; 10—12 раз.

13. Наклоны туловища в стороны; 8—10 раз.

14. Ходьба в темпе 70—80 шагов в минуту и упражнения в ходьбе; 2—3 минуты.

15. Повороты туловища в стороны; 8—10 раз.

16. Сесть и встать; 5—6 раз.

17. Перестановка рук поочередно; 5—6 раз.

18. Повороты и наклоны головы; 6—8 раз. 

19. Расслабление мышц рук и ног; 1 минута.

20. Ритмичное дыхание; 5—6 раз.

21. Элементы аутогенной тренировки; 5—7 минут.

3. Сгибание и разгибание ног попеременно; 10—12 раз.

4. Повороты туловища в стороны; 10—12 раз,

5. Отведение ноги в сторону попеременно; 10—12 раз.

6. Сгибание, разгибание рук и пальцев; 8—10 раз.

7. Подтягивание; 8—10 раз.

8. Поднимание ноги в сторону попеременно; 6—8 раз.

9. Наклоны туловища в стороны; 10—12 раз.

10. Полуприседание; 6—8 раз.

11. Круговые движения тазом; 12—16 раз.

12. Равновесие на одной ноге попеременно; держать 2—3 секунды; 6—8 раз.

13. Ходьба в темпе 80—90 шагов в минуту и упражнения в ходьбе; 3—4 минуты.

14. Круговые движения руками; 10—12 раз.

15. "Велосипед" одной ногой попеременно; 10—12 раз.

16. Встать и сесть; 6—8 раз.

17. Наклоны туловища вперед; 8—12 раз.

18. Ходьба в темпе 100—ПО шагов в минуту; 2—3 мин.

19. Перестановка рук последовательно; 5—6 раз.

20. Круговые движения головой; 10—12 раз.

21. Расслабление мышц рук и ног; 1 минута.

22. Элементы аутогенной тренировки; 5—7 минут.

Продолжительность занятия 25 минут. На V ступени активности больным назначаем дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км в 2—3 приема). Ориентировочный темп ходьбы 80 шагов в минуту. Более точно определяем индивидуально темп тренировочной ходьбы по результатам велоэргометрической пробы, или степ-теста по формуле:

Х = 0,042 > М* 0,15Ч~+65,5, где X — искомый темп ходьбы (шагов в минуту),

М — пороговая мощность нагрузки при велоэргомет-

рической пробе (кгм/мин), Ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки

при велоэргометрической пробе.

Рекомендуем прогулочную ходьбу до 2—2,5 часа. Темп прогулочной ходьбы должен быть меньше, чем тренировочной, на 10 шагов в минуту. Обязательным элементом этого режима является тренировка восхождением по лестнице. Дополняют режим на V ступени активности малоподвижные игры (шашки, шахматы, крокет).

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИМ, НАХОДЯЩИХСЯ

НА VI СТУПЕНИ АКТИВНОСТИ

1. И. п. — сидя на стуле, руки на коленях. Вдох — руки в стороны, выдох — руки на колени (5—6 раз).

2. И, п. — сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движения, повторить 10—12 раз. Дыхание произвольное.

3. И. п. — сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног по полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10—12 раз). Дыхание произвольное.

4. И. п. — сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох — отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох — вернуться в исходное положение. То же в левую сторону (4—6 раз).

5. И. п. — сидя на краю стула, прислонившись к спинке стула, упереться руками сзади и выпрямить ноги. Попеременное отведение ноги в сторону. Дыхание произвольное (10—12 раз).

6. И. п. — сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8—10 раз). Дыхание произвольное.

7. И. п. — стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох — руки за голову, подтянуться, прогнуться, выдох — руки вниз (8—10 раз).*

8. И. п. — стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6—8 раз). Дыхание произвольное.

9. И. п. — ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох — правую руку вверх, выдох — наклонить туловище в левую сторону. Полуприседание, выпрямляя руки вперед, — выдох, на выдохе вернуться в и. п. (6—8 раз),

10. И. п. — стоя за спинкой стула — ноги на ширине стопы. Полуприседание, выпрямляя руки вперед, — выдох, на вдохе вернуться в и. п. (6—8 раз),

П. И. п. — то же, руки на поясе. Круговые движения тазом, меняя направление движения (12—16 раз).

12. И. п. — стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 — руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 — вернуться в и. п. На счет 3 — руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие 2—3 секунды.

13. Ходьба в темпе 80—90 шагов в минуту, выполнение упражнений при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность 3—4 минуты.

14. И. п. — сидя на краю'стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения (10—12 раз). Дыхание произвольное.

15. И. п. — сидя на краю стула, прислониться к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Попеременные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (10—12 раз). Дыхание произвольное.

16. И. п. — сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. На счет 1 — встать, на счет 2 — сесть (6—8 раз). Дыхание произвольное.

17. И. п. — сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 — наклонить туловище вперед с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого колена, на счет 2 — выпрямиться (8—12 раз). Дыхание произвольное.

18. Ходьба в темпе 100—110 шагов в минуту в течение 2—3 минут.

19. И, п. — сидя на стуле. На счет 1 — правую руку на пояс, на счет 2 — левую руку на пояс, на счет 3 — правую руку к плечу, на счет 4 — левую руку к плечу, на счет 5 — правую руку вверх, на счет 6 — левую руку вверх, на счет 7 — 9 хлопков над головой. Далее в обратном порядке перестановка рук последовательно. Дыхание произвольное. Повторить 5—6 раз.

20. И. п. — то же, руки на коленях. Круговые движения головой 10—12 раз. Дыхание произвольное.

21. Расслабление мышц рук и ног (1 минута).

22. Элементы аутогенной тренировки (5—8 минут).

На VI ступени режим двигательной активности у больных усложняется как за счет интенсификации тренировочных, так и бытовых нагрузок,

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ VII СТУПЕНИ АКТИВНОСТИ

1. Ходьба в темпе 100 шагов в минуту и упражнения в ходьбе; 2—3 минуты.

2. Подтягивание; 8—10 раз.

3. Повороты и наклоны туловища вперед — в сторону; 10—12 раз.

4. Выпады вперед; 8—10 раз.

5. Наклоны туловища в стороны; 10—12 раз.

6. Махи ногами и руками в стороны; 12—16 раз.

7. Круговые движения туловищем; 10—12 раз.

8. Ходьба в темпе 90-100 шагов в минуту и упражнения в ходьбе; 3—4 минуты.

9. Сесть на пятки и выпрямиться; 10—12 раз.

10. Отведенные ноги назад с переходом в сед на пятках; 6—8 раз.

11. Сесть и лечь; 8—10 раз.

12. Наклоны коленей в стороны; 10—12 раз.

13. "Полумост"; 8—10 раз.

14. Ходьба и бег в темпе 120—130 шагов в минуту; 3—4 минуты.

15. Элементы спортивных игр; 8—10 минут.

16. Диафрагмальное дыхание; 5—6 минут.

17. Круговые движения головой; 12—16 раз.

18. Расслабление мышц рук, ног и туловища; 1 минута.

19. Элементы аутогенной тренировки; 7—10 минут. Дозированная ходьба является основной формой ЛФК,

важнейшей в условиях санатория. Это наиболее доступное и тренирующее средство ЛФК. Процедура ДХ проводится групповым методом строго в соответствии с назначенной степенью активности.

Тренировочная ходьба по лестнице является безопасной для большинства больных и служит обязательным компонентом физических тренировок. Лечащий врач рекомендует больному на IV ступени активности двигательного режима восхождение по лестнице в темпе 1 ступенька за 2 секунды, прибавляя ежедневно по одному маршу лестницы, затем увеличивая темп подъема. Больным, находящимся на V ступени активности, рекомендуется подъем по лестнице в темпе 1 ступенька за 1 секунду. Дыхание при подъеме и спуске произвольное. Количество тренировок в течение дня может быть от 1 до 10. Ходьба по лестнице имеет не только тренирующее значение, но и важное прикладное — по возвращении из санатория больные будут преодолевать в быту пеший подъем на 4—5-й этажи и выше.

Подвижные спортивные игры проводим во второй половине дня, рекомендуем и непродолжительные самостоятельные занятия ЛФК в течение дня. Игры тонизируют организм больного, отвлекают от мыслей о болезни, ускоряют выздоровление, способствуют физической и психологической реабилитации.

Физические тренировки рекомендуем проводить не ранее чем через 1 —1,5 часа после приема пищи и за 1 —1,5 часа до приема физиобальнеопроцедур.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ

Психологические факторы играют важную роль в реабилитации больных инфарктом миокарда. К. \\ЪЦе в 1951 году писал: "Очень важно понимать, что сердце после инфаркта миокарда может восстановить свою функцию быстрее, чем исчезнет состояние депрессии, часто осложняющей это заболевание".

В остром периоде инфаркта миокарда отмечают такие симптомы нарушения психического статуса, как страх смерти, расстройство сна, двигательное беспокойство. Эти нарушения нередко сочетаются с вегетативными цереброваскулярными расстройствами. Ощущение страха за жизнь, тревоги может сопровождаться усилением активности симпатической нервной системы с тахикардией, повышением АД, что особенно неблагоприятно для больных с коронарной патологией. Помимо страха смерти, угроза инвалидности, тревога за будущее из-за возможных затруднений в возвращении к труду, трудовой деятельности, боязнь потери независимости, способности выполнять свои обязанности мужа, отца, гражданина усугубляют состояние больного.

Имеются и другие психологические проблемы, возникающие у больных в остром периоде инфаркта миокарда и обосновывающие развитие депрессии — потеря либидо, бессонница, повышенная раздражительность, снижение внимания.

Незавершенность начатого дела, чувство ответственности за него также служат источником отрицательных эмоций. В 6—7% случаев у больных развиваются психозы, протекающие с нарушением сознания и резким двигательным возбуждением.

В коррекции патологических реакций личности больного на инфаркт миокарда играют лечащий врач, весь медицинский персонал, врач-психотерапевт. Тщательное наблюдение за больным при ежедневных беседах, выполнении процедур, при бытовых контактах может дать много важной информации для диагностики психопатологических состояний.

Наиболее часто выявляют следующие типы личностных реакций на инфаркт миокарда:

1. Адекватные (нормальные) психологические реакции.

2. Патологические (невротические) реакции:

а) кардиофобическая;

б) тревожно-депрессивная;

в) ипохондрическая;

г) истерическая;

д) анозогнозическая.

Реакция на инфаркт миокарда квалифицируется как адекватная, если:

а) поведение больного, его переживания и концепция болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести инфаркта миокарда и его возможных последствиях;

б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача' и в состоянии контролировать свои эмоции.

При выявлении психопатологической симптоматики у больного инфарктом миокарда, здорового до этого заболевания, ставят диагноз патологической реакции.

Для кардиофобической реакции наиболее характерен страх перед повторным инфарктом миокарда и внезапной смертью.

Депрессивная (тревожно-депрессивная) реакция прежде всего проявляется сниженным настроением, пессимистической оценкой. Тревогу характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды.

При ипохондрической (депрессивно-ипохондрической) реакции отмечается постоянная и явная переоценка своего настроения, чрезмерная фиксация внимания на своем здоровье.

Истерическая реакция характеризуется эгоцентризмом, демон ст рати в ностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих и вызвать сочувствие, эмоциональной лабильностью.

При анозогнозической реакции отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных мероприятий и грубыми нарушениями режима.

Особенности личности больного играют определяющую роль в формировании патологических реакций психики на инфаркт миокарда. Лица, в преморбидном периоде реагировавшие на любые жизненные трудности отчаянием, неверием в благополучный исход дела, на инфаркт миокарда отвечают развитием депрессии. Кардиофобическая и ипохондрическая реакции на инфаркт миокарда формируются у людей, склонных к мнительности, тревоге. Описанные выше типы личностных реакций на болезнь характерны для здоровых в преморбидном периоде людей, но имеющих определенные особенности личности. В случаях, когда инфаркт миокарда развивается у лиц с психическими нарушениями (травматическая энцефалопатия, алкоголизм, церебральные сосудистые расстройства, неврозы и др.), реакции на болезнь приобретают особенно выраженный патологический характер и требуют вмешательства психиатра.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Среди методов психологической реабилитации больных инфарктом миокарда важная роль принадлежит "малой" психотерапии, доступной каждому врачу. Она проводится путем доверительных бесед с больным. Следует укреплять веру больного в свои силы, показать пути преодоления трудностей при возвращении к повседневной жизни, к труду, рассеять неоправданные опасения перед дальнейшим расширением режима. Важно создать установку на своевременное возвращение больного к труду, играющую большую роль в процессе психологической реадаптации личности после инфаркта миокарда. Необходимо убедить больного в том, что работа, соответствующая возможностям его здоровья, не только не причинит вреда сердцу, но и будет способствовать улучшению состояния здоровья.

На санаторном этапе широко используется опосредованная психотерапия, рассказывая больному о благоприятном влиянии процедур, фиксируя внимание пациента даже на самом незначительном улучшении его соматического статуса.

Положительной динамике психологического состояния больных способствуют групповые психотерапевтические беседы, в которых затрагивается сущность заболевания, значение лечебных мероприятий, методов физической и психологической реабилитации, основы вторичной профилактики после инфаркта миокарда.

Показаны групповые занятия аутогенной тренировкой. При этом методе больные обучаются приемам самовнушения на фоне мышечной и психической релаксации, Занятия проводятся как индивидуально, так и в группах по 7—9 человек.

Рациональная психотерапия. Эта методика дает хороший эффект в тех случаях, когда больной неправильно оценивает состояние своего здоровья. Около 25% больных склонны к нарушениям режима, что может привести к рецидиву инфаркта миокарда или к тяжелым осложнениям. У группы больных наблюдается необоснованное чувство страха и гиперболизации симптомов. В этих случаях врач воздействует на больного убеждением. В большинстве случаев удается коррегировать эти ошибки.

Гипнотерапия. Эта методика используется при отрицательном или настороженном отношении больного к лечению для снятия психической травмы, создания устойчивого настроения, нормализации сердечно-сосудистой системы, сна. Гипнотерапию проводим групповым методом и индивидуально.

Психофармакотерапия. Психотропные средства не играют ведущей роли в системе психической реабилитации больных инфарктом миокарда, однако в ряде случаев они оказываются необходимыми. Применяем седуксен (реланиум), феназепам, радедорм, азафен, тизерцин, амитриптилин, мебикар, триф-тазин, сонапакс, пирацетам (ноотропил) по назначению врача-психотерапевта.

ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Лечебный массаж у больных инфарктом миокарда применяют дифференцированно, руководствуясь клиническими синдромами.

1. Массаж "воротниковой" зоны проводят у больных инфарктом миокарда с астснонсвротическим синдромом, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью.

2. Массаж области сердца и его рефлекторных зон — передняя поверхность левой половины грудной клетки и левая лопатка. Показания: приступы стенокардии, особенно связанные с нервно-эмоциональным напряжением, кардиалгии. При сочетании стенокардии с болями, обусловленными шейногрудным остеохондрозом (радикулярный синдром), проводят дополнительно массаж спины,

3. Массаж спины, плеча и плечевого пояса при остеохондрозе и плечелопагочном синдроме.

4. Массаж нижних конечностей в первые 7—10 дней расширения двигательного режима, а также при сопутствующем атеросклерозе, периферических сосудов приводит к улуч шению кровообращения мышц конечностей за счет улучшения гемоцнркуляции в микрососудах кожи и мышц и более быстрому восстановлению их работоспособности.

Критериями хорошей переносимости массажа являются: общее хорошее состояние, замедление сердечного ритма (не более 10от исходной ЧСС, снижение АД на 5—)5 мм рт. ст.), появление легкой сонливости, чувство успокоения, комфорта.

Критерии непереносимости массажа: учащение ЧСС и повышение АД больше 20% от исходного, усиление болей в области сердца, появление головокружения, слабости и других проявлений дискомфорта.

КЛИМАТОТЕРАПИЯ

Повышению эффективности физических тренировок способствует климатотерапия, основными видами которой являются аэротерапия, гелиотерапия, а на побережье моря — талассотерапия.

Под влиянием климатотерапии нормализуются процессы иммуногенеза, снижается сенсибилизация. Включение в комплексное лечение климатотерапии повышает эффект физических тренировок и способствует эмоциональной устойчивости.

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению. Ввиду длительного пребывания в стационаре у них имеется в той или иной степени ультрафиолетовая недостаточность, в связи с чем они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур.

Основным методом климатотерапии является аэротерапия. Для этого широко используется палатная, верандная аэротерапия, прогулки на воздухе. В целях лечения и закаливания рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе в покос в первые 3—4 дня пребывания в санатории с последующим включением прогулок и различных видов ЛФК.

При наличии аэрария назначается "сон на воздухе" до или после обеда ежедневно 1—2 часа. Сон на воздухе назначается в любое время года за исключением холодных дней. .

Наряду с другими реабилитационными мероприятиями рекомендуется использовать воздушные ванны' различных температур и солнечные ванны или УФ-облучения в холодный период года.

Перед назначением воздушных ванн необходимо выяснить, часто ли больной подвергается простудным заболеваниям, как переносит пребывание на воздухе при низкой температуре, часто ли отмечается стенокардия на холоде.

Применяют два дифференцированных климатотерапевти-ческих режима: слабого и умеренно тренирующего климато-терапевтического воздействия. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным I и II классов, начиная с V ступени (с 7—8 дня) реабилитации; умеренно тренирующего воздействия — с 9—10 дня. Больным III класса тяжести — начиная с 8—10 дня реабилитации. Назначают климатотерапевтические процедуры слабого воздействия.

Климатотерапия включает прогулки на воздухе, продолжительность, кратность и темп которых определяется классом тяжести состояния больного.

Солнечные и УФ-облучения проводят под контролем медицинского персонала с учетом самочувствия, ЧСС и АД. При учащении ЧСС, резких колебаниях АД, появлении головных болей, стенокардии и явлениях дискомфорта дозу солнечного и УФ-облучения снижают, а ее повышение в процессе курса лечения проводят более медленно (каждые 3—5 дней). При отсутствии благоприятных реакций на сниженную дозу процедуры климатотерапии отменяют.

ГЕЛИОТЕРАПИЯ

Гелиотерапия в виде солнечных ванн и УФ-облучений имеет исключительно важное значение у больных инфарктом миокарда в связи с развивающимся у них ультрафиолетовым голоданием в результате длительного пребывания в закрытом помещении.

Солнечные ванны (общие и местные) с применением рассеянной, прямой и интермиттирующей радиации являются одним из наиболее активных видов климатотерапии. Больные ИБС очень чувствительны к воздействию солнечных облучений, а при небольшой передозировке облучений у них возникают нежелательные изменения в ряде систем организма, в частности, в системе гомсостаза с повышением функциональной активности свертывания крови. В практике санаторного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда рекомендуется гелиотерапию применять по митигированной методике — частичные солнечные ванны (рук, ног, лица). При хорошей переносимости во второй половине лечения можно использовать обшие облучения. Дозируют солнечную ванну в биодозах, по калориям или по таблицам РЭЭТ. Начинают лечение с 5 кал и постепенно увеличивают дозу до 40 кал.

Солнечные и УФ-облучения назначают больным I и II классов тяжести на 5—6 день пребывания в санатории, при стабильности ЭКГ, отсутствии, нарушений ритма сердца,] тромбоомболических осложнений, отмечавшихся в период острого инфаркта миокарда. Гелиотерапию не назначают больным с выраженной артериальной гипертонией или гипо-; тонией, невротическими реакциями и нарушением сна. Для больных I класса тяжести солнечное или УФ-облучение проводят по режиму умеренного воздействия, начиная с 1/8 биодозы, затем, увеличивая биодозу через каждые 2 дня на первоначальную величину, доводят до 1 1/2 биодозы. Курс лечения — до 15 процедур.

Для больных II и III классов тяжести солнечное или УФ-облучсние проводят по режиму слабого воздействия, также начиная с 1/8 биодозы. Дозу облучения через каждые 3 дня увеличивают на первоначальную величину и доводят до 1 биодозы. Курс лечения также 15 процедур.

ТАЛАССОТЕРАПИЯ

Больным I и II классов тяжести в летнее время в санаториях на южных морских курортах проводится талассотерапия. Морские купания назначают больным без стенокардии или с нечастыми самостоятельно купирующимися приступами стенокардии при стабильности ЗКГ, отсутствии нарушений сердечного ритма, без недостаточности кровообращения и при толерантности к физической нагрузке не ниже 400—450 кгм/мин. Морские купания проводят при благоприятных метеорологических условиях, под наблюдением врачебного персонала. Перед купанием на берегу моря в укрытии от прямых солнечных лучей больным назначают воздушные ванны по методике слабого холодового воздействия (ЗЭГ не ниже 23—24 С). Затем больной обтирает тело полотенцем, смоченным морской водой, после чего через 3—5 минут медленно входит в воду по пояс. При этом температура морской воды должна быть не ниже 22 С, волнение моря не выше 22 баллов, холодовая нагрузка слабая (не выше 20—22 ккал/м ). Длительность первой процедуры в виде нескольких окунаний должна быть не более 1 минуты, в дальнейшем при хорошей переносимости пребывание в море увеличивается в среднем на 1—2 минуты на каждую процедуру, к концу лечения достигает 5—6 минут, при этом темп погружений в воду должен оставаться медленным, допускается кратковременное плавание (1—2 минуты). На курс лечения 10—16 морски купаний.

На санаторном этапе реабилитации целесообразно применять сепию холодовых раздражений в виде морских купаний или обливаний, хождений по воде <по морю), реке или специально устроенным дорожкам с протекающей по ним водой (или росе), хождение по берегу моря навстречу холодному ветру. Адаптация к серии холодовых раздражений снижает выраженность ортостатических реакций кровообращения, повышает тонус венозных сосудов, оказывает своеобразный "тренинг" на периферические сосуды, улучшает реактивность симпатико-адреналовой системы.

БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ

К важным задачам физического аспекта реабилитации больных инфарктом миокарда относится устранение нарушений гемодинамики, сердечной и коронарной недостаточности, гипоксии, выявленных у большинства больных в результате повреждения миокарда и гиподинамии.

Среди методов немедикаментозного устранения этих нарушений несомненное значение имеет бальнеотерапия. Особенно важна способность ванн вызывать расширение периферических сосудов, улучшать микроциркуляцию и обеспечение тканей кислородом, повышать сердечный выброс наряду с рефлекторным урежением сердечного ритма, удлинением диастолы, что способствует улучшению метаболизма, сократимости миокарда и улучшению коронарного кровообращения. Такое действие ванн и особенно их влияние на центральные и периферические звенья гемодинамики является патогенетически обоснованным направлением в лечении коронарной и сердечной недостаточности. Оно выражается в тренирующем эффекте и положительном влиянии на адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы. В фазе выздоровления применяют бальнеотерапию четырехкамер-ными минеральными гидросульфидными ваннами 50 мг/л 8—10 минут, через день № 8—10, температура 36° С.

Показания: ИБС: очаговая дистрофия миокарда с сопутствующими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, хронической артериальной недостаточностью сосудов ног, нарушение жирового обмена. Бальнеотерапию назначаем больным с коронарной недостаточностью I—II степени и сердечной недостаточностью I стадии. Гемодинамичсские изменения сводятся к увеличению систолического и минутного объемов вследствие перераспределения крови и увеличения венозного возврата к сердцу, наряду с уменьшением периферического сосудистого сопротивления, снижением артериального давления.

ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ

В восстановительном лечении больных инфарктом миокарда используют различные методы электротерапии: электрофорез лекарственных веществ, электросон, электромагнитные поля сверхвысокой частоты в дециметровом диапазоне волн

(ДМВ-терапия), синусоидальные модулированные токи

(СМТ).

Электрофорез лекарственных веществ проводят в основном по трем методикам: по "интракардиальной" с наложением электродов на переднюю поверхность грудной клетки в области сердца и на левую подлопаточную область; рефлекторно-сегменторной, когда электроды накладывают в области проекции верхнегрудных и поясничных ганглиев; по методике "общего" воздействия с наложением электродов на верхнегрудной отдел позвоночника и голени.

При первых двух методиках проводится целенаправленное действие на сердце и вегетативно-сегментарный нервный аппарат сердца, при методе "общего" воздействия — на периферическую, вегетативную и центральную нервную систему.

В зависимости от клинических проявлений заболевания с помощью тока вводят "коронаролитические" (папаверин, эуфиллин и др.); ганглиоблокирующие (ганглерон, гексоний); обезболивающие (дионин, новокаин и др.); антикоагулирую-щие (гепарин), антиаритмические <новокаинамид); влияющие на обменные процессы (витамин Б1 и В12, хлористый калий, панангин и др.); седативные (бром) средства.

Электрофорез применяется у больных всех функциональных классов, начиная с первых 4—5 дней V ступени реабилитации.

Электросон — метод лечения импульсными токами низкой частоты. Клинический эффект электросна проявляется в се-дативном и обезболивающем ( действии, гипотензивном и антиспастическом действии в перестройке сердечной деятельности на более экономный уровень, что способствует урежению приступов стенокардии, нормализации сердечного ритма, снижению АД у больных артериальной гипертонией, улучшению сна и повышению умственной работоспособности. Лечение электросном на санаторном этапе показано больным I, Ц и III классов с первых дней V ступени активности. Электросон показан при выраженном астено-невротическом синдроме, при артериальной гипертонии, при частых приступах стенокардии, а также при тахикардии и экстрасистолии. Электросон проводится при глазо-затылочном расположении электродов, при частоте тока 5—10 гц (первые процедуры) и 15—20 гц, начиная с 6—7 процедуры. Длительность процедур 20—40 минут, отпускаемых два дня подряд, с последующим днем отдыха. На курс лечения 12—13 процедур.

Противопоказания: заболевания кожи и слизистых век, отслойка сетчатки, тяжелые формы глаукомы, непереносимость тока.

В числе методов повышения адаптационных способностей человека к различным нагрузкам применяют дибазол-электрофорез. Дибазол-электрофорез образует кожное депо, в котором лекарство удерживается 1—2 суток. В ходе курсового, проведения электрофореза специфическое действие дибазола, как адаптогена, нарастает от процедуры к процедуре. Под влиянием курса занятий лечебной гимнастикой, дозированной ходьбой в сочетании с дибазол-электрофорезом адаптационные способности больных ИБС повышаются. Наряду с положительными сдвигами в субъективных проявлениях и объективных признаках у больных ИБС увеличивается физическая работоспособность и толерантность к физической нагрузке при повышении максимального потребления кислорода. При наклонности к тромбофии в конце лечения коагулирующая активность крови снижается, фибринолитическая активность увеличивается.

0,25% дибазола плюс электрофорез на "воротниковую" область, сила тока до 10 мА, продолжительность ежедневной процедуры 15 минут, на курс 12—15 процедур. Через 30—60 минут после процедуры дибазол-электрофореза проводят ЛГ в группе больных, перенесших инфаркт миокарда, по принятой методике. Общая продолжительность ЛГ в пределах 25— 30 минут, количество упражнений 18—20, число повторений 6—8. Упражнения со средней интенсивностью составляют 50, малой и интенсивной по 20—25%.

Противопоказания: артериальная гипотония.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, страдают хронической ишемической болезнью сердца. Мероприятия по реабилитации и вторичной профилактике, проводимые у этих пациентов, направлены на предупреждение прогрессирования болезни, обострений и осложнений. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, в зависимости от их. состояния показаны различные группы медикаментов:

антиагреганты и антикоагулянты;

коронароактивные средства;

антиаритмические препараты;

средства, применяемые при недостаточности кровообращения; гипотензивные препараты; антиатеросклеротические средства; психотропные препараты.

АНТИАГРЕГАНТЫ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ

С целью профилактики повышенного тромбообразования у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда, при соответствующих показаниях назначают препараты, обладающие антиагрегируюшим свойством. Преимущество этих препаратов перед антикоагулянтами в том, что они влияют на начальные фазы образования тромба, почти не вызывают геморрагического осложнения и не требуют систематического контроля протромбинового индекса или других показателей свертывающей системы крови. Доказано, что антиагреганты препятствуют развитию повторных инфарктов миокарда и уменьшают летальные исходы при ИБС. Показанием для назначения антикоагулянтов служит проведение в остром периоде инфаркта миокарда тромболитической терапии. Антиагреганты показаны больным после операции аорто-коро-нарного шунтирования.

Наиболее широко в кардиологической практике применяют ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг/сут в течение длительного, индивидуально определяемого периода (от одного до нескольких месяцев). Большие дозы ацетилсалициловой кислоты антиагрегационным свойством не обладают.

Назначать курантил в качестве антиагреганта у больных ИБС не рекомендуется, так как он может вызвать у больных с коронарной патологией "синдром обкрадывания" вследствие улучшения кровотока в неизмененных участках коронарного русла в ущерб пораженным атеросклерозом.

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, продолжают начатую в стационаре или назначают вновь терапию антикоагулянтами.

В амбулаторной фазе реабилитации антикоа!улянты показаны больным с выраженной коронарной недостаточностью (частые приступы стенокардии), в ряде случаев — при недостаточности кровообращения на фоне мерцательной аритмии (особенно при наличии у больного тромбофлебита или тром-боэмболических осложнений в анамнезе), повторном инфаркте миокарда, развившемся у больного в ближайшие сроки после первого (в течение 1 года). Время включения в терапию

антикоагулянтов и ее длительность определяются индивидуально.

Среди антикоагулянтов непрямого действия выделяют производные оксикумарина (дикумарин, неодикумарин, фепро-марон, синкумар) и фенилиндандиона (фенилин). Этим препаратам свойственны разная длительность периода скрытого действия и выраженность кумулятивного эффекта, причем эти свойства антикоагулянтов непрямого действия находятся в большой зависимости от состояния организма и других факторов. Дозы препаратов подбираются индивидуально, с учетом исходного уровня протромбинового индекс.» и свойства препарата.

Основным принципом терапии антикоагулянтами является ее адекватность — необходимо поддержание протромби нового индекса в пределах 30—50%.

Необходимо иметь б виду особенности взаимодействия антикоагулянтов с другими медикаментами. Действие кума-риновых производных потенцируют салицилаты, хинидин, сульфаниламиды, метилтооурацил, урегит, мисклерон, некоторые антибиотики (стрептомицин, нсомицин, тетрациклин), слабительные. В то же время прием дигиталисных препаратов, производных пурина (кодеин, теофиллин), барбитуратов снижает активность антикоагулянтов непрямого действия; при отмене этих препаратов могут развиться явления передозировки антикоагулянтов.

Меняется эффективность антикоагулянтов при сочетании основного заболевания с некоторыми сопутствующими. При колите, панкреатите, холецистите, гипертиреозе, снижении функции печени, злокачественных новообразованиях чувствительность организма к антикоагулянтам повышается, а при гипотиреозе, атеросклерозе в пожилом возрасте чувствительность к ним снижается.

Отменяют анти коагулянты постепенно — в течение 7—10 дней в зависимости от последней дозы.

Антикоагулянт прямого действия — гепарин назначают при предынфарктном состоянии или подозрении на инфаркт миокарда, не дожидаясь госпитализации больного. Терапию гепарином проводят под контролем времени свертывания крови, которое должно в 2—3 раза превышать нормальное. Дозы и способ введения должны быть индивидуализированы. Первая доза гепарина составляет 10000—15000 ЕД, в дальнейшем его вводят каждые 4—6 часов в дозе, зависящей от времени свертывания (в среднем 7500—10000 ЕД). Гепарин вводят внутривенно, внутримышечно. Длительность курса лечения гепарином 5—7 дней. Начиная с 5-го дня, в терапию включают антикоагулянты непрямого действия, а дозу гепарина постепенно снижают. По достижении терапевтического уровня протромби нового индекса (30—50%) гепарин отменяют.

При лечении непрямыми анти коагулянтами возможны геморрагические осложнения, поэтому необходим тщательный контроль протромбинового индекса. Протромбиновый индекс определяют раз в 5—7 дней. Один раз в 5—7 дней исследуют мочу. При микрогематурии не отменяют антикоагулянты, а назначают аскорбиновую кислоту с рутином; повторить исследование мочи на следующий день или через день. Лишь при сохранении микрогематурии или ее нарастании уменьшают дозу ант и коагулянтов или делают перерыв в их приеме.

При выраженных геморрагических осложнениях антикоагулянты отменяют и назначают их антагонисты. Антагонист гепарина — протамин сульфат — вводят внутривенно (5 мл 1%-ного раствора); через 15—30 минут введение протамина сульфата можно повторить в той же дозе.

Заменителем антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (коагуляционный витамин). Его синтетический аналог — викасол. Его вводят внутрь в дозе 10—15 мг в апельсиновом соке; при выраженных кровотечениях вводят внутримышечно в дозе 20—40 мг, действие его начинается через 2—4 часа. Одновременно назначают витамин Р с аскорбиновой кислотой, уменьшающие проницаемость и ломкость капилляров,

КОРОНАРОАКТИВНЫЕ СРЕДСТВА

 Эти средства применяют строго по показаниям, дифференцированно, в зависимости от функционального класса, наличия осложнений и сопутствующих синдромов и заболеваний; с учетом возможных побочных реакций, характера возможного взаимодействия выбранного препарата с другими средствами, которые получаст больной.

Показания к назначению коронароактивных средств: обострение ИБС, наличие приступов стенокардии, отрицательная динамика ЭКГ по типу, свойственному для хронической коронарной недостаточности. При отсутствии болевого синдрома коронароактивные средства (нитраты пролонгированного действия) назначают при низкой толерантности к

физической нагрузке по результатам пробы с нагрузкой (менее 300 кгм/мин или 50 вт); в периоды значительного расширения режима физической активности, при возникновении в определенные периоды жизни больного сложных ситуаций, вызывающих длительное и выраженное психоэмоциональное напряжение.

Эти средству назначают продолжительными курсами в периоды ухудшения состояния больного и обострения ИБС вплоть до стабильного исчезновения или значительного уменьшения бйлрвых приступов. Больные III—IV функциональных класейв 1 практически вынуждены принимать основные коронароактивные препараты многие месяцы и даже годы.

В настоящее время имеются широкие возможности для дифференцированной терапии антиангинальными средствами.

Группа сосудорасширяющих состоит из множества подгрупп фармакологических средств. Объединение в единую группу во многом условно и объединяется способностью этих средств увеличивать коронарный кровоток, хотя механизм этого действия весьма разнообразен.

В группу сосудорасширяющих входят следующие подгруппы:

нитриты и нитраты;

производные Пурина <эуфиллин и содержащие его сложные препараты — компламин, теоникол);

производные Изохинолина (папаверин, но-шпа);

производные фенилалкиламинов (коронтин, фали-кор, ли-дофлазин);

производные хромена (карбохромен, интенкордин);

производные пиримидина (дипиридамол, кураитил);

периферические вазодилататоры (корватон).

При лечении больных с хронической коронарной недостаточностью всегда во главу угла ставили возможность с помощью лекарств увеличить коронарный кровоток, расширить просвет венечных артерий. Коронарная недостаточность, все ее проявления и осложнения действительно связаны с недостаточным кровоснабжением сердца.

Из различных подгрупп сосудорасширяющих средств сохранили свою актуальность и применяются при коронарной недостаточности лишь некоторые из них. Оказались слабоэффективными производные изохинолина (папаверин, но-шпа), фенотиазина (хлорацизин), производные фенилалкиламинов (фали-кор, коронтин, лидофлазин). Эти препараты практически не применяются. Не применяются производные карбохромена и дипиридамола. Карбохромен (интенсаин, интеркор-дин) был предложен в качестве коронарорасширяющего средства, стимулирующего развитие коллатерального кровообращения сердца. Свойство препарата стимулировать коллатеральное кровообращение сердца в клинических условиях не было подтверждено.

Удивительную трансформацию претерпела подгруппа сосудорасширяющих средств на базе пиримидина (дипиридамол, курантил, персантин). Дипиридамол действительно увеличивает коронарный кровоток, понижает сопротивление коронарных артерий на уровне мелких ветвей и артериол. Если в условиях нормы под влиянием дипиридамола действительно увеличивается коронарный кровоток, то в условиях коронарного атеросклероза развивается "синдром обкрадывания", заключающийся в том, что наряду с улучшением перфузии здоровых отделов миокарда уменьшается кровоснабжение в зоне ишемии. Имеет место неблагоприятное перераспределение крови из бассейна пораженной венечной артерии в здоровые артерии. Под влиянием препарата может развиться приступ стенокардии.

Производные пурина (эуфиллин) — универсальные сосудорасширяющие препараты. Коронарорасширяющее действие эуфиллина проявляется параллельно с усилением работы сердца, с развитием тахикардии и резким потреблением миокардом кислорода. В условиях коронарного атеросклероза, гипоксии миокарда, повышены потребности миокарда в кислороде, ограниченные возможности его обеспечения являются фактором, усугубляющим ишемию миокарда. Эуфиллин, стимулируя функцию возбудимости миокарда, способствует появлению аритмии или же ее усугублению. Эуфиллин применяют с осторожностью в случаях сочетания ИБС с бронхитом, бронхиальной астмой, склерозом церебральных сосудов, для купирования приступа сердечной астмы, сопровождающегося бронхоспазмом (Шхвацабая И. К., 1975; Метелица В. И., 1980).

Осталось рассмотреть нитраты, нитриты и периферический вазодилататор — корватон.

Условно можно выделить следующие механизмы действия нитроглицерина:

влияние на венечное кровообращение;

влияние на центральную гемодинамику;

влияние на сократимость миокарда и потребление миокардом кислорода.

Нитроглицерин улучшает кровоснабжение сердца в норме и при патологии, уменьшает сопротивление венечных артерий, расширяет крупные венечные артерии и артериолы, перераспределяет коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение ишемизированного миокарда.

На центральную гемодинамику нитроглицерин действует как периферический вазодилататор: под его действием расширяются системные объемные сосуды, отмечается венозная дидатация. Это ведет к задержке крови на периферии и уменьшению .венозного возврата к сердцу — уменьшается пред на грузка.

Под влиянием нитратов уменьшается и постнагрузка. Это обусловлено все тем же воздействием на гладкую мускулатуру (артсриол). Расслабление мускулатуры этого звена сосудистой системы приводит к уменьшению системного артсрио-лярного сопротивления, к снижению системного и легочного давления крови. Важнейшим следствием снижения сократимости миокарда является уменьшение расхода энергии левым желудочком сердца.

Важна способность нитроглицерина в реабилитационной практике повышать физическую работоспособность, увеличивать переносимость физических нагрузок, потенцировать положительный эффект систематических физических тренировок.

Периферический вазодилататор — корватон похож на нитраты в той части их действия, которая относится к периферическому компоненту. Антиангинальный эффект препарата обусловлен тем, что он уменьшает нагрузку ни сердце, действуя на периферическую сосудистую систему. Уменьшение нагрузки на сердце и снижение потребности миокарда в кислороде под влиянием корватона происходит из-за увеличения емкости венозной системы, уменьшения давления в легочной артерии, уменьшения наполнения левого желудочка сердца. Корватон повышает толерантность к физической нагрузке, обладает антиагрегационным эффектом.

* БЕТА-БЛОКАТОРЫ — крупное достижение в лечении больных с коронарной недостаточностью. Выделяют В1 и Вг ад ренорецепторы: первые локализованы в сердце, кишечнике, вторые — в гладких мышцах бронхов и сосудов.

Основное в положительном действии бета-блокаторов при ИБС — их способность резко снижать потребность миокарда в кислороде вследствие уменьшения работы сердца. Коронарный кровоток может несколько снизиться. Бета-блокаторы играют важную роль в повышении толерантности больных к физической нагрузке. Бета-блокаторы и физические тренировки одинаково уменьшают потребность миокарда в кислороде, повышают экономичность внешней работы сердца. Бета-блокаторы играют важную роль в лечении больных ИБС и в их физической реабилитации.

СТИМУЛЯТОРЫ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ — но-нахлозин и оксифедрин (ильдамен) -* при ИБС в реабилитационной практике малоперспективны. Имеются ограниченные пределы их применения при ИБС: стенокардия с нечастыми приступами на фоне низкого АД и брадикардия.

СРЕДСТВА, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СЕРДЦЕ. Амиодарон (кордарон) блокирует не только ~адренорецепторы и нервные окончания, чувствительные к действию глюкагона. Амиодарон увеличивает коронарный кровоток благодаря уменьшению сопротивления венечных артерий, уменьшает потребность миокарда в кислороде, урежаст ЧСС, снижает АД, улучшает кровоснабжение сердца. Препарат дает выраженный антиаритмический эффект при аритмиях, связанных с нарушением возбудимости желудочков.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ — верапамил (изоптин, фи-ноптин), фенигидин (нифедипин, коринфар, кордафен и др.) уменьшают работу сердца и его потребность в кислороде. Препараты этой группы блокируют ионы кальция, вследствие этого тормозится синтез АТ фазы миозина, уменьшается распад АТф, замедляется движение нитей актина и падает сила сокращения миокарда. Эффективность препаратов этой группы в лечении больных ИБС высока, особенно при лечении стенокардии покоя.

АНТИГИПОКСАНТЫ повышают устойчивость миокарда к гипоксии в тех случаях, когда нет возможности улучшить доставку кислорода миокарду. Из этой группы препаратов применяют французский препарат глио-сиз, показан при тяжелом коронарном атеросклерозе.

АНТИТИРЕОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ в некоторых случаях при неэффективности применения всех перечисленных выше средств при-стенозирующем распространенном корона-росклерозе назначают антитиреоидные средства (мерказо-лил). Уменьшает потребность организма и миокарда в кислороде вследствие медикаментозного угнетения функции щитовидной железы. Мерказолил применяют с целью лечения и частичной реабилитации больных ИБС IV функционального класса.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОРОНА-РОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ. При I функциональном классе больные практически не нуждаются в приеме коронароактив-ных средств. Лечебно-реабилитационная помощь им состоит в правильном трудоустройстве, соблюдении адекватного режима жизни, проведении мероприятий по вторичной профирий, расширяет крупные венечные артерии и артериолы, перераспределяет коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение ишемизированного миокарда.

На центральную гемодинамику нитроглицерин действует как периферический вазодилататор: под его действием расширяются системные объемные сосуды, отмечается венозная дилатация. Это ведет к задержке крови на периферии и уменьшению ( вснозного возврата к сердцу — уменьшается предна грузка.

Под влиянием нитратов уменьшается и постнагрузка. Это обусловлено все тем же воздействием на гладкую мускулатуру (артериол). Расслабление мускулатуры этого звена сосудистой системы приводит к уменьшению системного артсрио-лярного сопротивления, к снижению системного и легочного давления крови. Важнейшим следствием снижения сократимости миокарда является уменьшение расхода энергии левым желудочком сердца.

Важна способность нитроглицерина в реабилитационной практике повышать физическую работоспособность, увеличивать переносимость физических нагрузок, потенцировать положительный эффект систематических физических тренировок.

Периферический вазодилататор — корватон похож на нитраты в той части их действия, которая относится к периферическому компоненту. Антиангинальный эффект препарата обусловлен тем, что он уменьшает нагрузку на сердце, действуя на периферическую сосудистую систему. Уменьшение нагрузки на сердце и снижение потребности миокарда в кислороде под влиянием корватона происходит из-за увеличения емкости венозной системы, уменьшения давления в лоточной артерии, уменьшения наполнения левого желудочка сердца. Корватон повышает толерантность к физической нагрузке, обладает антиагрстационным эффектом.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ — крупное достижение в лечении больных с коронарной недостаточностью. Выделяют В] и Вг адренорсцепторы: первые локализованы в сердце, кишечнике, вторые — в гладких мышцах бронхов и сосудов.

Основное к положительном действии бета-блока то ров при ИБС — их способность резко снижать потребность миокарда в кислороде вследствие уменьшения работы сердца, коронарный кровоток может несколько снизиться. Бета-блокаторы играют важную роль в повышении толерантности больных к физической нагрузке. Бета-блокаторы и физические тренировки одинаково уменьшают потребность миокарда в кислороде, повышают экономичность внешней работы сердца. Бета-блокаторы играют важную роль в лечении больных ИБС и в их физической реабилитации.

СТИМУЛЯТОРЫ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ но-нахлозин и оксифедрин (ильдамен) — при ИБС в реабилитационной практике малоперспективны. Имеются ограниченные пределы их применения при ИБС: стенокардия с нечастыми приступами на фоне низкого АД и брадикардия.

СРЕДСТВА, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СЕРДЦЕ. Амиодарон (кордарон) блокирует не только -адренорсцепторы и нервные окончания, чувствительные к действию глкжагона. Амиодарон увеличивает коронарный кровоток благодаря уменьшению сопротивления венечных артерий, уменьшает потребность миокарда в кислороде, урежаст ЧСС, снижает АД, улучшает кровоснабжение сердца. Препарат дает выраженный антиаритмический эффект при аритмиях, связанных с нарушением возбудимости желудочков.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ — всрапамил (изоптин, фи-ноптин), фенигидин (нифедипин, коринфар, кордафен и др.) уменьшают работу сердца и его потребность в кислороде. Препараты этой группы блокируют ионы кальция, вследствие этого тормозится синтез АТ фазы миозина, уменьшается распад АТФ, замедляется движение нитей актина и падает сила сокращения миокарда. Эффективность препаратов этой группы в лечении больных ИБС высока, особенно при лечении стенокардии покоя.

АНТИГИПОКСАНТЫ повышают устойчивость миокарда к гипоксии в тех случаях, когда нет возможности улучшить доставку кислорода миокарду. Из этой группы препаратов применяют французский препарат глио-сиз, показан при тяжелом коронарном атеросклерозе.

АНТИТИРЕОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ в некоторых случаях при неэффективности применения всех перечисленных выше средств при-стенозирующем распространенном корона-росклерозе назначают антитиреоидные средства (мерказо-лил). Уменьшает потребность организма и миокарда в кислороде вследствие медикаментозного угнетения функции щитовидной железы. Мерка золил применяют с целью лечения и частичной реабилитации больных ИБС IV функционального класса.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОРОНА-РОАКТИВНЫХ СРЕДСТВ. При I функциональном классе больные практически не нуждаются в приеме коронароактив-ных средств. Лечебно-реабилитационная помощь им состоит в правильном трудоустройстве, соблюдении адекватного режима жизни, проведении мероприятий по вторичной профилактаке, поддержании высокой функциональной способности сердечно-сосудистой системы путем систематического выполнения утренней гигиенической гимнастики, ЛФК в тренирующем режиме. Допускается участие больных в группах здоровья по месту жительства и по месту работы, а также тренировка в домашних условиях по индивидуальной программе. Психологические реакции лечат седативными и психотропными средствами.

При II функциональном классе больным показаны коро-нароактивные средства различных групп продолжительности курсами до достижения стабильного клинического эффекта, выражающегося в прекращении приступов стенокардии или значительном уменьшении их числа. Рекомендуются нитраты пролонгированного действия (нитросорбид по 10 мг 4 раза в день, сустак-мите или нитронг-мите, нит-рет по 2,6 мг 4 раза в день). При гипертензии, тахикардии, не связанной с недостаточностью кровообращения, нарушениях ритма сердца преимущественно суправентрикулярными средствами выбора являются /3-адреноблокаторы в умеренной дозе (обзидан, анаприлин, тразикор по 20—40 мг 3 раза в день).

При III функциональном классе выбор коронароактивных средств ограничен. Показаны пролонгированные нитраты в достаточной дозе (суетак-форте, нитронг-форте 6,4 мг 4—6 раз в сутки; нитросорбид по 10—20 мг 4—6 раз в сутки) или р-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор по 40— 60 мг 3 раза в день). Рекомендуются антагонисты кальция — изоптин, финоптин по 80 мг 3 раза в день; коринфар, кордафен по 20—30 мг 3—4 раза в день; эффективен кордарон в дозе 200 мг 3 раза в день с постепенным медленным уменьшением дозы по 100—200 мг/сут до достижения терапевтического эффекта.

При лечении больных III функционального класса вначале следует придерживаться монотерапии при достаточных дозах препарата. Но монотерапия эффективна не всегда. При недостаточном антиангинальном эффекте монотерапии приходится назначать комбинацию лекарственных средств. Наиболее оправданы комбинации:

нитраты + /?-адреноблокаторы;

нитраты + кордарон;

нитраты + антагонисты кальция;

/3-адреноблокаторы + антагонисты кальция (здесь предпочтительнее коринфар нивелирующий — брадикардитический эффект /3-блокаторов). Дозы препаратов те же, что указаны для больных ИБС III функционального класса.

Индивидуально подобранные препараты и их сочетания больные III функционального класса должны принимать практически постоянно или длительные сроки (4—6 месяцев).

При IV функциональном классе назначают комбинированное лечение не только двумя, но в случае необходимости и тремя антиангинальными препаратами. Рекомендуются:

1) нитраты —/3-блокаторы — антагонисты кальция;

2) нитраты — антагонисты кальция — кордарон.

Дозы препаратов и кратность их приема в течение суток при IV функциональном классе больше, чем при III. Нитраты назначают каждые I 1/2—3 часа. Средством выбора является многократное назначение тринитролонга в виде аппликаций на слизистой оболочке щеки. При отсутствии противопоказаний доза /3-блокаторов у больных ИБС IV функционального класса может достигать 240 мг/сут, кордарона — 800 мг, коринфара — 160 мг, финоптина — 360 мг, дозы могут быть и увеличены. Возможно сочетание антагонистов кальция ве-рапамила (финоптина) с нифедипином (коринфар). У больных IV функционального класса наблюдается недостаточность кровообращения. В этих случаях назначают сердечные гли-козиды, метаболические средства (рибоксин или инозин по 600 мг 3 раза в день). У некоторых больных с упорной стенокардией эффективны антигипоксанты — ГЛИО-6, ГЛ И О-СИЗ в капсулах по 100—200 мг 3—4 раза в день внутрь или 200 мг внутримышечно 2 раза в день. Иногда проводят антитирсоидную терапию мерказолилом по 0,01 г 4 раза в день под контролем числа лейкоцитов в периферической крови.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

У больных, перенесших инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости наблюдаются довольно часто. Супра-вентрикул яркая экстра систол и я менее опасна, чем желудочковая. Для лечения наджелудочковой экстрасистолии применяются следующие антиаритмические препараты: вера-памил (изоптин) 40—80 мг 2—4 раза в сутки; кордарон внутрь по 200 мг 3—4 раза; обзидан 20 мг 3—4 раза; аймалин, пульс-норма по 50 мг 3—4 раза; этмозин по 600—800 мг в сутки; новокаиномид по 300 мг 3—6 раз в сутки; хинидин внутрь по 200 мг 3—4 раза; дифенингидантон (дифенин) внутрь па 0,1 3—6 раз в сутки (особенно при нарушении А-У проводимости).

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ требует незамедлительных действий особенно при инфаркте миокарда. Если экстрасистолы частые (более 5—6 в минуту), политопиые, групповые, ранние, алгоритмии, то Препаратом выбора является лидокаин, новокаиномид, кордарон, изо-птин, аймалин, этмозин, этацизин, обзидан, ритмилен5 мек-ситил. Дифенилгидантон (дифенин) применяют при дигисталисной интоксикации. При электролитных нарушениях показаны препараты калия: 10%-ный раствор хлорида калия по 30 мл 3 раза в день после еды, оротат калия, панангин.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЫ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ. Постоянную форму мерцательной аритмии лечат сердечными гл и коз идам и по общепринятым схемам с целью перевода в брадиаритмическую форму.

ЛЕЧЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ БЛОКАД. При антриовентрикулярной блокаде I и II степени следует отменить препараты, способствующие се появлению (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, новокаинамид, хинидин). С целью нормализации проводимости часто употребляются препараты белладонны (атропин), изупрел, изадрин, алупент, эфедрин.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Какие изменения необходимо внести в рацион больного человека? Обращают внимание на обшес количество и качественный состав жира и пише. Общее количество жира не может превышать 85—90 г, причем одна треть этого количества должна быть представлена нерафинированным (за исключением хлопкового) растительным маслом. Эти вещества обусловливают лечебное действие на нарушенные процессы метаболизма, на обмен холестерина, способствуя его расщеплению и выведению из организма. Растительное масло заметно уменьшает активность гемокоагуляцич и повышает активность липолитических процессов в сосудистой стенке. Растительное масло лучше использовать в натуральном виде, добавляя в готовые блюда (салаты, винегреты и пр.).

Не следует употреблять тугоплавкий жир — бараний, свиной, говяжий. Предпочтительнее молочный жир — сметана, сливки (как приправа к готовым блюдам), сливочное масло, но не более 20 г в чистом виде в день. Этот жир легчеусваивается, содержит витамины А, Д и другие незаменимые факторы питания. Лучше совсем отказаться от продуктов, богатых холестерином (внутренние органы животных, мозги, икра), ограничить количество яичных желтков до трех-четы-рех в неделю. Следует ограничить употребление сладостей: сахара, варенья, меда, конфет, кондитерских изделий. В рацион больных не следует включать более 50 г сладостей в день. Полное их исключение из пищи необходимо лицам с избыточной массой тела и при сопутствующем сахарном диабете. Суточная доза сахарозаменитслей (ксилит, сорбит) — 30—40 г. Сложные углеводы, находящиеся в овощах, крупах, зерновых, а также простые углеводы, содержащиеся в натуральных продуктах (фруктах, ягодах), не оказывают атсрогенного влияния; напротив, включенные в диету самым благоприятным образом влияют на течение болезни. Поэтому овощи, фрукты, ягоды (особенно в сыром виде), а также крупы (овсяная, гречневая), мука грубого помола, отруби непременно должны входить в рацион. Эти продукты обогатят диету витаминами С, Р, В, солями калия, магния, микроэлементами.

В рационе больных в достаточном количестве должны быть липотропные вещества. Это творог, кисло-молочные продукты и морские продукты: рыба, кальмары, мидии, креветки, паста "Океан". Морские продукты восполняют дефицит минеральных веществ и йода. Морская капуста оказывает активное влияние на активность гемокоагуляции, в частности, способствует фибринолитической активности крови и препятствует тромбообразованию.

В достаточном количестве в рационе должны сочетаться белки животного и растительного происхождения. Общее количество белков должно быть сто граммов в день, половину его составят белки растительного происхождения. Избыточное потребление животного белка вызывает нарастание липемии и повышение активности гемокоагуляции. Источниками растительного белка служат крупы, зерновые, бобовые, картофель, животно-молочные продукты, мясо, в том числе морских животных, рыба. Мясо, рыбу рекомендуется употреблять в основном в отварном виде. При отваривании экстрактивные пуриновые вещества, содержащиеся в этих продуктах, экстрагируются в бульон, потребление которого следует ограничить до одного-двух раз в неделю.

Очень важно ввести в рацион питания адекватное количество витаминов (С, Р, группы ,В, Е) и минеральных веществ (калий, магний, йод и др.). Хорошим источником витаминов С и Р служат сырые фрукты, овощи, ягоды, отвар шиповника. Один стакан отвара обеспечивает суточную потребность в витамине С. Источником витаминов группы В, помимо мяса, рыбы, молока и молочных продуктов, служат крупы, отруби, орехи, а витамина Е — растительное масло (подсолнечное). Соли калия содержатся в ягодах, фруктах, овощах, соках из них, в сухофруктах (курага, чернослив, изюм), а поставщиками солей магния служат отруби и орехи.

Содержание поваренной соли в пище уменьшают до 7—10 г в день, а при наличии повышенного артериального давления и хронической сердечной недостаточности — полностью исключить из пищи.

Общее количество свободной жидкости в рационе больных {без выраженных признаков сердечно-сосудистой недостаточности) не должна превышать полутора литров в день.

Рекомендуется хлеб (ржаной и пшеничный) из муки грубого помола, отрубной хлеб, сухари, несдобное печенье, при избыточной массе тела мучные изделия ограничиваются.

Не следует включать в рацион: жирные сорта мяса, гуся, утку, сдобное тесто, мозги, печень, почки, легкое, свиной, говяжий и бараний жир, острые и соленые закуски, грибы, концентраты, консервы, копчености, алкоголь во всех видах, крепкий натуральный кофе и крепкий чай, какао, шоколад.

Пищу следует принимать 5—6 раз в день небольшими порциями. Более калорийную пищу лучше употреблять в первой половине дня. Ужинать рекомендуется за 2—3 часа до сна. Перед сном можно выпить стакан кефира, простокваши, фруктового или овощного сока.

Норма суточного рациона колеблется в пределах 2200— 2800 ккалорий. При избыточном весе тела больного калорийность рациона снижается до 2200 ккалорий. Один раз в неделю вводятся разгрузочные дни. Показания: гипертоническая болезнь II—III стадии, недостаточность кровообращения II—III стадии, атеросклероз и ИБС с избыточной массой тела, ожирение, сахарный диабет.

ОГУРЕЧНАЯ ДИЕТА. При ожирении, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, нефритах, болезни печени и желчных путей, подагре — по 300 г свежих огурцов без соли 5 раз в день, всего 1,5 кг.

МОЛОЧНАЯ (КЕФИРНАЯ) ДИЕТА. При ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, недостаточности кровообращения, болезнях печени и желчных путей, подагре — по 200—250 г молока, кефира, простокваши (пониженной жирности) 6 раз в день, всего 1,2—1,5 л.

ТВОРОЖНАЯ ДИЕТА. При ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе и гипертонической болезни с ожирением, недостаточности кровообращения — по 100 г творога 9%-ной жирности или нежирного 5 раз в день. Кроме того, 2 стакана чая, 1 стакан отвара шиповника, 2 стакана нежирного кефира, всего 1 л жидкости. Вариантом является творожно-кефирная (молочная) диета — по 60 г творога 9%-ной жирности и по 1 стакану кефира (молока) 5 раз в день, всего 300 г творога и 1 л кефира (молока).

ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНОГО РЕЖИМА

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Основой организации санаторного этапа реабилитации является правильное построение санаторного режима, который определяется распорядком дня и построением лечебного режима (последовательность приема процедур).

Распорядок дня призван вносить в жизнь, быт и лечение больного в санатории определенный ритм, правильное чередование времени сна и бодрствования, отдыха и движения, проведения лечебных процедур, приема пищи и т. д. Все больные отделения пользуются данным распорядком дня. Больным более тяжелым — III класса — в первые 7—10 дней пребывания в санатории не рекомендуется посещение в вечерние часы культурных мероприятий, как длительные киносеансы, вечера танцев, игр. В дальнейшем в индивидуальном порядке разрешается посещать кино и концерты, автобусные экскурсии в ближайшие от санатория места.

Особенно важно строго соблюдать правильную последовательность лечебных процедур, определенный интервал между ними с учетом продолжительности реакции на воздействие физических нагрузок.

Восстановительная терапия основана на принципах комплексности и ритмического чередования тренировок и отдыха.

Реакция различных систем организма на мероприятия

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИБС

Объем физической активности лиц, перенесших ИМ, на диспансерно-поликлиническом этапе в зависимости от принадлежности больного к тому или иному функциональному классу

(дозированная ходьба, ЛГ, подъем по лестнице, бальнеотерапия, прогулки и др.) сохраняется некоторое время после окончания воздействия процедуры, обычно в течение 1—2 часов, поэтому в этот отрезок времени для полного восстановления функций сердечно-сосудистой системы требуется отдых. Отдых можно сочетать с процедурой аэротерапии {воздушная ванна, пребывание на воздухе, в аэросолярий).

Бальнеотерапию нужно проводить через 1 —1,5 часа после ЛГ. В один день не рекомендуется две электропроцедуры. Массаж можно назначить во второй половине дня. Восстановительное лечение рекомендуется начинать с расширения дозированной ходьбы и физиотерапии (электролечение), психотерапии, массажа. Бальнеотерапию рекомендуется начинать не ранее 6—7 дня. Двукратную ежедневную тренировку в виде дозированной ходьбы или ЛГ — не ранее 12—14 дня восстановительного лечения, причем процедуры дозированной ходьбы иЛГ, проводимые во второй половине дня, должны составлять не более 70-т75% от утренних по продолжительности и интенсивности.

К реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, относится и их воспитание. Необходимо проводить разъяснительную работу о вреде курения, гиподинамии, избыточного и дисбалансированного питания, употреблении алкогольных напитков и др.

В санатории больной должен научиться навыкам рационального сбалансированного питания, оценить значение физической активности, овладеть основами психогигиены, которые могут помочь ему в дальнейшей жизни.

Пребывание больного в отделении долечивания должно явиться началом вторичной профилактики ишемической болезни сердца, которую необходимо проводить в течение всей жизни больного.

В большинстве больные, лечившиеся в отделении, выписаны с разной степенью улучшения в 94% случаев. Нами проведено анкетирование больных по картам отдаленных результатов лечения г. отделении реабилитации для больных, перенесших инфаркт миокарда, через 6 месяцев, прошедших от санаторного этапа реабилитации:

приступило к работе в течение первого года — 57%;

не приступило к работе — 43%;

определена II группа инвалидности — 28%. III группа —

13%;

пенсионеры по возрасту — 2%.

Производственные нагрузки

Трудоспосооны и полном ооъеме или с некоторым сокращением ооъема работы и продолжительности раоо-чего дня, исключается работа по ночам. Лиц, профессиональная деятельность которых снизана с тяжелым физическим трудом или вождением автомобиля, следует перевести на другую раооту

Трудоспособен в полном объеме при профессии, связанной с легким физическим и неболЕ>-

ШИМ ИЛИ СреДНИМ 1ЕСИ-

х и ч е с к и м напряжением. Трудоспособность лиц, связанных ПО СНОСИ профессии, с тяжелым физическим трудом, а также с очень большим психическим напряжением, ограничена

Бытовые нагрузки

I класс

1. Самообслуживание полное.

2. Работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, ремонт квартиры, подъем тяжестей до 10—12 кг).

3Работа на садовом участке (сезонные садово-огородные работы не оолее I — 1,5 часа с день, подъем тяжестей до 12 кг)

4,. Поло»ая активность оез ограничений 5. Прогулки в темпе около 110'шагов в минуту, допускается кратковременная (3—4 минуты) быстрая ходьба (до 1"20— 130 шагов в минуту)

II класс

1. Самообслуживание пол но.е

2. Работа по дому (уборка квартиры, приготовление пниу-1, мелкий ремонт мсоели, поднятие тяжестей не более 7 кг)

3. Половая активность без ограничений

4. Допускается умеренно ускоренная ходьба (темп до I ГО шагов в минуту) и кратковременная (по"2— 3 минуты), быстрая (темп до 120—130 шагов в минуту)

Объем и методы физической реабилитации

1. Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30—40"минут с частотой сердечных "сокращений 140 в минут\'

2. Участие "в организованных группах здоровья по месту жительства

3. Кратковременное (до 20 мину г) участие в несостязательных спортивных играх (типа волейбола, игры в ручной или настольный те'ннис, бадмингон, плавание, ходьба на лыжах при наличии предшествующего опыта и умения)"

4. Ьег в виде кратковременных прооежек (до I — 2 минут) в среднем темпе

1. Лечебная гимнастика и та д я ще-тренирующем режиме до 30 мин", с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту. 2. Допускаются кратковременные пробежки (до 1—2 минут) в умеренном темпе. 3. Участие в группах длительных физических тренировок по программе "сильной" группы, ЛФК с элементами спортивных игр, тренировками на велоэргометпе. 4. Кратковременное (до 10 минут) участие в несостязательных спортивных г играх (типа волейбола, настольного тенниса, бадминтона), плавание в бассейне под контролем, ходьба на лыжах дозированная

XXI Руки опущены

Дыхание произвольное

1 — левая рука на пояс

2 — правая рука на пояс

3 — левая рука к плечу

4 — правая рука к плечу

5 — левая рука в сторону

6 — правая рука в сторону

7 — левая рука вниз

8 — правая рука вниз

XXII Руки на колени

Дыхание произвольное, 6—8 раз 6—8 раз

9 — руки к плечам

10— руки вверх

11— руки к плечам

12— руки вниз

XXIII Руки на животе Брюшное дыхание

XXIV Элементы суточной тренировки

Диспанссрно-поликлинический этап реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, начинается по возвращении больного домой из стационара или после пребывания в реабилитационном отделении местного санатория.

Использование функциональной классификации способствует дифференцированному применению различных корона-роактивных средств. При I функциональном классе больные практически не нуждаются в приеме коронароактивных средств. При II функциональном классе показаны коронаро-активные средства различных групп в виде продолжительных курсов до достижения стабильного клинического эффекта, выражающегося в прекращении приступов стенокардии или значительном уменьшении их числа. Рекомендуются нитраты пролонгированного действия (нитросорбид, тринитролонг, су-стак-мите, нитронг-мите). При наличии гипертензии, тахикардии, не связанной с недостаточностью кровообращения, нарушений ритма сердца преимущественно суправентрику-лярного характера средством выбора являются бета-блокато-ры в умеренной дозировке: обзидан, анаприлин, тразикор. При III функциональном классе выбор коронароактивных веществ ограничен. Подходят пролонгированные нитраты в достаточной дозе (сустак-форте, нитронг-форте, нитросорбид). бета-блока торы (анаприлин, обзидан, тразикор). Эффективные антагонисты кальция (изоптин, финоптин, коринфар), кордарон. Нередко приходится назначать комбинации коронародктивных средств: нитриты + бета-блокаторы, нитриты — кордарон. При IV функциональном классе наибольшее значение имеют нитриты пролонгированного действия, назначаемые в больших дозах 4—6—8 раз в сутки, бета-блокаторы в больших дозах 40—80— 120 мг 3 раза в день, кордарон 600 мг в день, антагонисты кальция <коринфар 30—40 мг 3 раза в день; изоптин, финоптин по 120 мг 3 раза в день). Показаны комбинации:

1) нитриты + бета-блокаторы и нитриты — кордарон;

2) нитриты — антагонисты кальция.

У больных IV класса отмечается недостаточность кровообращения, в этих случаях назначают сердечные гликозиды, анаболические средства (рибоксин или инозин по 600 мг 3 раза в день).

На диспансерном этапе приходится решать вопросы в отношении временной нетрудоспособности, экспертизы трудоспособности и трудоустройства больных после инфаркта миокарда.

Рациональное трудоустройство больных способствует развитию и активации компенсаторных процессов, оказывает благоприятное психологическое влияние и имеет существенное социально-экономическое значение как для самого инвалида, так и для общества в целом.

При решении вопроса о возможности и времени возвращения к труду больного, перенесшего инфаркт миокарда, придается значение состоянию больного (наличию или 1 отсутствию приступов стенокардии, нарушений ритма, признаков недостаточности кровообращения, степени восстановления способности переносить физические и психологические нагрузки и т. п.). Большую роль в решении вопроса о трудоспособности играет характер труда пациента. Если больной — человек умственного труда, он может вернуться к труду раньше, но с рекомендацией исключения эмоциональных перегрузок, работы в ночное время, командировок в течение первого года после инфаркта миокарда. Если у человека труд преимущественно физический, но с небольшими нагрузками или умственный с большими эмоциональными перегрузками, время возвращения к труду отодвигается.

При благоприятном течении заболевания лица умственного труда без больших эмоциональных перегрузок, физического труда средней интенсивности, как правило, возвращаются к труду через 2,5—3 месяца после инфаркта. При недостаточном восстановлении здоровья пребывание на больничном листе продлевается до 4 месяцев. Если к этому периоду здоровье не восстанавливается, больной представляется ВТЭК для решения вопроса о предоставлении ему дополнительного времени на долечивание или группы инвалидности.

Очень важно, чтобы каждый человек, перенесший инфаркт миокарда, понимал, что возвращение к труду в том или ином объеме — всегда благо прежде всего для самого больного, так как способствует сохранению его здоровья и благополучия.

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Такая болезнь, как инфаркт миокарда, никого не оставляет равнодушным — иначе и не должно быть. Остро реагируют на болезнь сами больные и их близкие. Большинство больных разумно относятся к случившемуся, понимают необходимость следовать назначениям врача, активно бороться с болезнью и ее последствиями. Однако немало таких, кто реагирует явно болезненно. Одни испытывают постоянный и выраженный страх за сердце, боятся повторного инфаркта, хотя непосредственная угроза миновала. Другие опустили руки, не надеются, что вновь вернутся в строй, охвачены тревогой за будущее, за благополучие семьи. Третьи на глазах "уходят в болезнь", прислушиваются к малейшим изменениям в собственном организме, хотя врачи расценивают состояние их здоровья, как вполне удовлетворительное. Все эти психологические реакции на инфаркт миокарда требуют внимания не только потому, что они субъективно тягостны. Страх, депрессия и другие психологические изменения, влияя на поведение больного, значительно затрудняют проведение лечения и реабилитации. Такие больные боятся выполнять физические упражнения, повышать физическую нагрузку, оттягивают время выписки из стационара, стремятся дольше находиться на больничном листе, а иногда без должных на то оснований настаивают на переводе на инвалидность. Другая группа больных, которые недооценивают свое состояние, не верят, что у них инфаркт, нарушают режим, отказываются от приема лекарств, стремятся как можно быстрее выписаться из больницы и выйти на работу. Такое поведение, если не поправить вовремя, может привести к серьезным осложнениям в течении болезни.

Определенные психологические проблемы возникают перед выпиской и в первые дни после возвращения пациента домой. Больные подчас начинают вновь испытывать страх за сердце, боязнь физической нагрузки. Эти опасения ке имеют под собой никакого основания: больной выписывается потому, что он уже но нуждается в круглосуточном медицинском наблюдении. 'Лечение и наблюдение будут продолжаться и дальше, но в других формах, которые полностью соответствуют его текущему состоянию здоровья и этапу реабилитации.

Определенные трудности возникают и перед выходом на работу. Появляются опасения, что труд может причинить сердцу вред, что больной не справится с трудовыми обязанностями. Возвращение к привычному делу, в свой родной коллектив очень благоприятно влияет на больного, да и на членов его семьи, является, пожалуй, наиболее важным условием окончательной и успешной психологической реабилитации после инфаркта миокарда. Огромное психологическое воздействие оказывают регулярные физические тренировки. Укрепляя уверенность в себе, в своих силах, они устраняют неоправданные опасения за сердце, боязнь физической нагрузки, препятствуют возникновению или способствуют быстрейшему преодолению психологических проблем, возникающих после инфаркта миокарда. Если все-таки больной или его близкие не могут сами справиться с этими проблемами, то стоит обратиться к врачу. Сейчас работает много специалистов соответствующего профиля — психотерапевты, психоневропатологи, психологи, невропатологи, терапевты, которые помогут в подобных случаях. В числе высокоэффективных методов коррекции есть специальные психотропные средства, устраняющие патологический страх, тревогу, депрессию, нарушение сна; психотерапевтические методы, например, аутогенная тренировка; физиотерапевтические процедуры — электросон.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

Важной проблемой после инфаркта миокарда является восстановление нормальных брачных отношений. Инфаркт миокарда приводит к временным нарушениям половой функции, угнетению полового влечения. В большинстве случаев ко второму-третьему месяцу после инфаркта миокарда способность к интимным отношениям восстанавливается. Об этом можно судить по пробуждению полового влечения, непроизвольному напряжению полового члена, у некоторых больных — по эротическим сновидениям и непроизвольным семяизвержениям. Большинство больных возобновляют интимные отношения в течение первого месяца после проявления полового влечения. Возвращение к половой активности в более поздние сроки не оправдано и ведет подчас к стойким изменениям половой функции.

Сроки восстановления и интенсивность полового влечения, определяющие возможность возврата к привычному уровню сексуальной активности, зависят от общего состояния организма. При тяжелом, осложненном течении инфаркта миокарда половое влечение пробуждается позже.

Не столько обширность поражения сердечной мышцы, сколько сохранение и возобновление приступов стенокардии, наличие недостаточности кровообращения являются причиной задержки восстановления полового влечения. Успешное лечение нарушений сердечно-сосудистой системы приводит к восстановлению половой функции. Психические изменения, такие, как апатия, угнетенность, страх за сердце, стойкие нарушения сна, повышенная утомляемость, оказывают отрицательное влияние на восстановление полового влечения у больных. В пожилом возрасте срок восстановления полового влечения отодвигается. При наличии семейных конфликтов еще до развития инфаркта миокарда, если они были обусловлены половой неудовлетворенностью или ревностью, восстановление полового влечения также затрудняется. У более темпераментных в половом отношении мужчин половое влечение восстанавливается быстрее.

Чем можно руководствоваться, помимо появления полового влечения, при решении вопроса о возможности возобновления брачных отношений? Одним из критериев является переносимость физических нагрузок. Если у больного при быстрой ходьбе или подъеме на лестницу на один-два пролета не возникает приступов стенокардии или выраженной одышки, то возобновление половой жизни для него допустимо. Но недопустимо возобновление брачных отношений до пробуждения полового влечения.

Важно, чтобы интимные отношения осуществлялись в спокойных условиях, в привычной семейной обстановке, либо с постоянной, доброжелательно настроенной партнершей. Связь со случайной партнершей вносит элемент напряженности, неуверенности в себе и не должна допускаться. Недопустимо употребление алкоголя, обильной пищи перед сношением. Не следует принимать горячую ванну до или после сношения. Это может создать дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. У некоторых больных, в особенности пожилых, страдающих гипертонической болезнью или признаками выраженной коронарной недостаточности, приступы стенокардии возникают при каждом половом сношении. Таким пациентам рекомендуют прием нитроглицерина при возникновении приступа стенокардии или даже перед половым актом (профилактически). Больным с сопутствующей гипертонической болезнью и наклонностью к учащению сердцебиения при нагрузке рекомендуют прием бета-блок а торов за 1—2 часа до сношения. Бетаблокаторы могут быть эффективны в плане предотвращения приступа стенокардии во время полового акта и при отсутствии гипертонии, поскольку могут предотвратить подъем артериального давления в период полового акта и у человека с нормальным в покое артериальным давлением, а также предупредить развитие чрезмерной тахикардии, которая иногда провоцирует приступ стенокардии.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС, ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Факторы риска ИБС — это те особенности организма и поведения, которые существенно увеличивают вероятность развития этого заболевания. Наиболее важными из них являются курение, повышенное содержание холестерина в крови и повышенное кровяное давление, избыточный вес и малоподвижный образ жизни. Выделены психологические факторы риска.

Курение повышает риск ИБС в 2—3 раза <в зависимости от числа выкуриваемых, сигарет), гиперхолестеринемия — почти в четыре раза. Если у человека имеется сразу несколько факторов риска, вероятность развития ИБС возрастает многократно. Устранение этих факторов резко снижает риск ИБС. Все эти факторы продолжают действовать и после инфаркта. Важно поэтому внести разумные поправки в свой образ жизни, отказаться от вредных привычек, принять другие меры, направленные на сохранение здоровья.

При артериальной гипертонии важно регулярно посещать врача, аккуратно выполнять его предписания, принимать медикаменты, снижающие артериальное давление. Врач решает вопрос о том, какой препарат и какая комбинация препаратов показана больному. Больной, страдающий гипертонией, должен строго соблюдать режим дня, иметь достаточно полноценный сон, исключать нервные перегрузки, В диете следует предусмотреть ограничение приема поваренной соли. У лиц, которые потребляют большое количество соли, гипер-.тония выявляется значительно чаще. Больные должны избе-  гать употребления соленых продуктов, а пищу слегка недосаливать. Нормализации артериального давления способствуют умеренные, но регулярные физические тренировки и борьба с избыточным весом.

Избыточный вес указывает на нарушение жирового обмена в организме, ведущее к атеросклерозу сосудов сердца. Повышенная масса тела, сама жировая ткань, богато снабженная сосудами, дают дополнительную нагрузку на сердце. При ожирении развиваются дистрофические изменения в сердечной мышце, снижающие функциональные возможности сердца, и так в известной степени уменьшенные после инфаркта миокарда.

Более частое распространение ИБС среди лиц малоподвижного образа жизни. Регулярная физическая активность способствует сгоранию жиров и холестерина, поступающих в организм, в то время как при недостаточной физической активности они имеют тенденцию к отложению в стенке артерий.

У физически активных людей меньшая наклонность к патологически повышенной свертываемости крови. Физическая нагрузка способствует развитию коллатералей (дополнительных мелких сосудов, питающих сердечную мышцу), что улучшает снабжение ее кислородом и другими питательными веществами. Физические нагрузки усиливают активность ферментов, разрушающих катехоламины (гормоны, выделяющиеся в состоянии стресса), повышающие уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, оказывающих вредное влияние (при избыточном их количестве) на обменные процессы в сердечной мышце, способствуя развитию стенокардии, инфаркта миокарда, гипертонии. Эти факторы объясняют более частое развитие инфаркта миокарда у лиц малоподвижного образа жизни. Поэтому регулярная физическая активность необходима не только для восстановления после инфаркта миокарда, она — одна из важных мер предотвращения дальнейшего развития ИБС.

КУРЕНИЕ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ С НИМ

Выявлена четкая зависимость степени поражения коронарного русла от числа выкуриваемых сигарет. Табачный дым оказывает вредное влияние на окружающих. В составе табака и табачного дыма установлено 300 различных компонентов, большая часть которых вредно влияет на организм. Наиболее среден никотин, чрезмерно возбуждающий дыхание, поьы-шающий артериальное давление, оказывающий сосудосуживающее влияние, в том числе и на коронарные сосуды. Он способствует прогрессированию атеросклероза путем поражения сосудистой стенки и нарушению жирового обмена. Вредное влияние курения особенно выражено у больных ИБС: снижается коронарный кровоток, увеличивается частота сердечных сокращений, потребление миокардом кислорода, вызывая патологические изменения ЭКГ, снижая переносимость физических нагрузок. Методы борьбы с курением. Решающая роль принадлежит самому пациенту, можно использовать гипнотерапию, иглотерапию и решение самого больного о прекращении курения.

ОБРАЗ ЖИЗНИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Перенесенный инфаркт миокарда — лишь сигнал о необходимости пересмотреть свой жизненный уклад, привычки, некоторые семейные традиции, организацию трудового дня, часов и дней отдыха. Как помочь близкому человеку адаптироваться к домашней обстановке, а затем к условиям трудовой деятельности?

Человек, перенесший инфаркт миокарда, прежде всего сам должен осознать необходимость реорганизации и сам продумать вес меры, нацеленные на реализацию принятого решения. Тот недолгий период, когда выздоравливающий будет находиться дома и не работать, он должен использовать для подготовки к возврату на работу и на выработку полезных" привычек, рационального стиля поведения. Уже в этот период следует придерживаться четкого режима дня. Вставать и ложиться спать надо в одни и те же часы. Это не только организует весь день, но и улучшает сон. Утро должно начинаться с утренней зарядки в объеме, рекомендованном в санатории или в конце пребывания в стационаре. Завершаться зарядка должна водными процедурами — душем теплой или комнатной температуры с последующим растиранием жестким махровым полотенцем. Следует запланировать две прогулки по 30—40 минут утром и в конце дня. Одну из этих прогулок нужно посвятить тренировочной ходьбе, продолжительность и темп которой должен определить наблюдающий больного врач. Прогулки лучше осуществлять в зеленой зоне, желательно приблизительно в одни и те же часы и непременно ежедневно, в виде системы. Прогулки перед сном должны быть 20—25 минут в медленном темпе — прогулочным шагом. Такая прогулка улучшает сон. Сон должен быть достаточным по продолжительности — 8—8,5 часа в день. Сон оудет глубоким и спокойным, если приучить себя ложиться и вставать в одни и те же часы. Не следует перед сном заниматься умственной или тяжелой физической работой.

Можно ли употреблять спиртные напитки после инфаркта миокарда? На этот вопрос можно ответить однозначно: алкоголь не полезен никому, а уж тем более при ИБС. После кратковременного сосудорасширяющего действия алкоголь ожирении развиваются дистрофические изменения в сердечной мышце, снижающие функциональные возможности сердца, и так в известной степени уменьшенные после инфаркта миокарда.

Более частое распространение ИБС среди лиц малоподвижного образа жизни. Регулярная физическая активность способствует сгоранию жиров и холестерина, поступающих в организм, в то время как при недостаточной физической активности они имеют тенденцию к отложению в стенке артерий.

У физически активных людей меньшая наклонность к патологически повышенной свертываемости крови. Физическая нагрузка способствует развитию коллатералей (дополнительных мелких сосудов, питающих сердечную мышцу), что улучшает снабжение ее кислородом и другими питательными веществами. Физические нагрузки усиливают активность ферментов, разрушающих катехоламины (гормоны, выделяющиеся в состоянии стресса), повышающие уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, оказывающих вредное влияние (при избыточном их количестве) на обменные процессы в сердечной мышце, способствуя развитию стенокардии, инфаркта миокарда, гипертонии. Эти факторы объясняют более частое развитие инфаркта миокарда у лиц малоподвижного образа жизни. Поэтому регулярная физическая активность необходима не только для восстановления после инфаркта миокарда, она — одна из-важных мер предотвращения дальнейшего развития ИБС.

КУРЕНИЕ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ С НИМ

Выявлена четкая зависимость степени поражения коронарного русла от числа выкуриваемых сигарет. Табачный дым оказывает вредное влияние на окружающих. В составе табака к табачного дыма установлено 300 различных компонентов, большая часть которых вредно влияет на организм. Наиболее ьреден никотин, чрезмерно возбуждающий дыхание, поъы-шающий артериальное давление, оказывающий сосудосуживающее влияние, в том числе и на коронарные сосуды. Он способствует прогрессированию атеросклероза путем поражения сосудистой стенки и нарушению жирового обмена. Вредное влияние курения особенно выражено у больных ИБС: снижается коронарный кровоток, увеличивается частота сердечных сокращений, потребление миокардом кислорода, вызывая патологические изменения ЭКГ, снижая переносимость физических нагрузок. Методы борьбы с курением. Решающая роль принадлежит самому пациенту, можно использовать гипнотерапию, иглотерапию и решение самого больного о прекращении курения.

ОБРАЗ ЖИЗНИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Перенесенный инфаркт миокарда — лишь сигнал о необходимости пересмотреть свой жизненный уклад, привычки, некоторые семейные традиции, организацию трудового дня, часов и дней отдыха. Как помочь близкому человеку адаптироваться к домашней обстановке, а затем к условиям трудовой деятельности?

Человек, перенесший инфаркт миокарда, прежде всего сам должен осознать необходимость реорганизации и сам продумать все меры, нацеленные на реализацию принятого решения. Тот недолгий период, когда выздоравливающий будет находиться дома и не работать, он должен использовать для подготовки к возврату на работу и на выработку полезных* привычек, рационального стиля поведения. Уже в этот период следует придерживаться четкого режима дня. Вставать и ложиться спать надо в одни и те же часы. Это не только организует весь день, но и улучшает сон. Утро должно начинаться с утренней зарядки в объеме, рекомендованном в санатории или в конце пребывания в стационаре. Завершаться зарядка должна водными процедурами — душем теплой или комнатной температуры с последующим растиранием жестким махровым полотенцем. Следует запланировать две прогулки по 30—40 минут утром и в конце дня. Одну из этих прогулок нужно посвятить тренировочной ходьбе, продолжительность и темп которой должен определить наблюдающий больного врач. Прогулки лучше осуществлять в зеленой зоне, желательно приблизительно в одни и те же часы и непременно ежедневно, в виде системы. Прогулки перед сном должны быть 20—25 минут в медленном темпе — прогулочным шагом. Такая прогулка улучшает сон. Сон должен быть достаточным по продолжительности — 8—8,5 часа в день. Сон оудет глубоким и спокойным, если приучить себя ложиться и вставать в одни и те же часы. Не следует перед сном заниматься умственной или тяжелой физической работой.

Можно ли употреблять спиртные напитки после инфаркта миокарда? На этот вопрос можно ответить однозначно: алкоголь не полезен никому, а уж тем более при ИБС. После кратковременного сосудорасширяющего действия алкоголь резко суживает сосуды, питающие мышцу сердца, что может способствовать развитию повторного инфаркта миокарда. Ухудшая обмен в сердечной мышце, алкоголь снижает и без того сниженный у больных порог переносимости физических нагрузок.

До возобновления профессиональной деятельности нужно, чтобы больной выполнял небольшую работу по дому — стереть пыль, принять участие в приготовлении пищи, вымыть посуду, сходить в магазин за покупками. Их вес для больных I функционального класса не должен превышать 12 кг, а для II класса — 8 кг. Следует распределять тяжесть на обе руки. Для больных III и IV классов носить тяжести не рекомендуется.

Когда нужно возобновлять трудовую профессиональную деятельность? Как только, по мнению врачей, состояние здоровья перенесшего инфаркт миокарда позволит ему вернуться к труду, он должен возобновить свою профессиональную деятельность. По возможности надо вернуться в прежний трудовой коллектив, если там не было конфликтов. За неделю до возобновления трудовой деятельности стоит сходить на работу, подумать, каким видом транспорта наиболее целесообразно пользоваться, предусмотреть прохождение части пути пешком, пройти и проехать весь путь. Заранее продумать организацию своего рабочего дня с отказом на первое время от дополнительных нагрузок, с рациональным перераспределением обязанностей между членами коллектива, если профессиональная деятельность предусматривает совместное выполнение работы.

Рабочий день должен быть спланирован накануне, работа должна быть распределена по часам, для чего удобно пользоваться еженедельником. Рационально следует проводить и обеденный перерыв. Это не должен быть "перекус" на ходу. Время это должно быть отведено для отдыха, переключения. Неплохо пообедать в кафе, пройдя туда не спеша по улице. Не следует в период приема пищи продолжать производственные разговоры, споры. При больших эмоциональных перегрузках по рекомендации врача целесообразно пользоваться приемами аутогенной тренировки на работе, овладеть которыми можно в санатории. Часть пути домой целесообразно осуществлять пешком. Нужно отвести определенное время для тренировочной ходьбы 1 раз в день и осуществлять ее систематически. Вечернее время должно быть использовано для отдыха. Не следует брать домой материалы для работы. У телевизора нужно проводить не более 2 часов, выбрав наиболее интересные передачи, а не смотреть все подряд.

Субботу и воскресенье лучше проводить за городом, когда это возможно. Уровень допустимых физических нагрузок следует обсудить с врачом. Хороши загородные прогулки с детьми, внуками. На отдыхе нужно стремиться создавать атмосферу праздника. Если планируется театр, то надо прийти с работы, надеть праздничный костюм, заранее, не спеша прийти в театр, заглянуть в буфет и т. п. Рыбалку с внуком нужно организовать так, чтобы и для вас, и для него это было давно желанным праздником. Общаться надо с близкими, приятными вам людьми, заниматься любимым делом, найти для себя соответствующее своим интересам занятие на досуге. Отпуск целесообразно проводить в кардиологическом санатории, во всяком случае, в течение первого и второго года после инфаркта.

Можно ли купаться в открытых водоемах? Можно, но не в жаркое время дня, не .перегружая себя плаванием.

Можно ли после инфаркта миокарда водить автомобиль? Водителям-любителям можно разрешить вождение автомобиля через 4—6 месяцев после инфаркта в том случае, если они водят машину давно, без напряжения. Вопрос о возобновлении работы водителей-профессионалов решает специальная комиссия, учитывающая состояние здоровья больного, характер выполняемой работы.

Тактика поведения больного в момент возникновения приступа стенокардии

Чаще боли в области сердца и за грудиной возникают при чрезмерной физической и эмоциональной нагрузке. Следует прекратить физическую, устранить эмоциональную нагрузку. Нужно присесть, расслабиться, принять нитроглицерин под язык. Люди избегают лишний раз принимать нитроглицерин, полагая, что к нему может развиться привыкание. Это неверно. Нитроглицерин следует принимать незамедлительно при каждом возникновении приступа стенокардии. Некоторые избегают принимать нитроглицерин из-за головных болей и чувства распирания головы, возникающих при его приеме. Это объясняется тем, что нитроглицерин вызывает расширение сосудов во всем организме и, в том числе, головного мозга. Не следует бояться этих ощущений, так как они свидетельствуют о том, что нитроглицерин оказывает свое лечебное действие. Чаще эти ощущения со временем сглаживаются. Иногда нитроглицерин вызывает головокружение, слабость, поэтому его следует принимать сидя или лежа, а не на ходу. В более редких случаях из-за резко выраженных описанных выше явлений нитроглицерин заменяют каплями Вотгала.